Quando a Negativa de Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde é Permitida?
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um procedimento médico considerado por muitos como a solução definitiva para o tratamento da obesidade grave. Esta intervenção pode levar a uma mudança significativa na vida dos pacientes, melhorando não apenas a estética, mas também a saúde física e mental. Porém, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde quando solicitam a cobertura para a cirurgia, o que pode gerar grande angústia e insegurança. Nesse contexto, é fundamental entender quando a negativa de cobertura é permitida e quais são os direitos dos beneficiários.
1. O que é a Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um conjunto de procedimentos médicos realizados com o objetivo de ajudar indivíduos com obesidade grave a perder peso de forma significativa e duradoura. A cirurgia visa alterar o sistema digestivo, de modo a reduzir a quantidade de alimentos que o paciente pode ingerir, ou diminuir a absorção de calorias, resultando em perda de peso.
A obesidade mórbida é uma condição médica caracterizada por um índice de massa corporal (IMC) superior a 40, ou superior a 35, quando associada a doenças graves, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou apneia do sono. Esta condição pode aumentar o risco de várias comorbidades e afetar a qualidade de vida do indivíduo, tornando a cirurgia bariátrica uma opção para pacientes que não obtiveram sucesso em tratamentos não invasivos, como dietas e exercícios.
Existem diferentes tipos de cirurgias bariátricas, cada uma com características específicas. Os três principais procedimentos são:
• Bypass gástrico (ou bypass gastrojejunal): Esse procedimento envolve a criação de um pequeno reservatório no topo do estômago, que é conectado diretamente ao intestino delgado, ignorando grande parte do estômago e do intestino. Isso reduz a quantidade de alimentos que podem ser ingeridos e a absorção de nutrientes.
• Gastrectomia vertical (ou sleeve gástrico): Neste procedimento, uma parte significativa do estômago é removida, resultando em um estômago em formato de tubo ou manga. Isso limita a quantidade de alimentos que o paciente pode consumir, levando à perda de peso.
• Banda gástrica ajustável: Consiste na colocação de uma banda ao redor da parte superior do estômago, criando uma pequena bolsa. Esta banda pode ser ajustada para controlar a quantidade de alimentos ingeridos. A banda limita a capacidade do estômago e pode ser ajustada ao longo do tempo.
Embora a cirurgia bariátrica seja eficaz para o controle de peso e a redução de comorbidades associadas à obesidade, ela não é uma solução simples. O sucesso do procedimento depende de mudanças permanentes no estilo de vida do paciente, como a adoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de exercícios físicos. Além disso, os pacientes precisam de acompanhamento médico e psicológico contínuo para garantir a manutenção da saúde após a cirurgia.
2. Quando o Plano de Saúde Pode Negar a Cirurgia Bariátrica?
Embora a cirurgia bariátrica seja considerada uma cobertura obrigatória pelos planos de saúde no Brasil, existem situações específicas nas quais o plano de saúde pode negar a realização do procedimento. Essas negativas podem ocorrer com base em diversos fatores, como o não cumprimento dos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou cláusulas contratuais que excluem a cobertura da cirurgia. A seguir, discutimos as principais razões pelas quais um plano de saúde pode negar a cobertura da cirurgia bariátrica:
2.1. Não Cumprimento dos Requisitos Clínicos e Legais
A ANS estabelece critérios clínicos claros para que o paciente tenha direito à cobertura da cirurgia bariátrica. Esses critérios são definidos para garantir que o procedimento seja adequado e seguro para o paciente. A cirurgia bariátrica só deve ser indicada quando os benefícios superarem os riscos envolvidos, e o paciente estiver em condições de se submeter ao procedimento. Os principais requisitos exigidos pela ANS incluem:
• Índice de Massa Corporal (IMC): A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com IMC superior a 40 ou para aqueles com IMC superior a 35, se houver comorbidades graves associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outras condições.
• Idade: O paciente deve estar dentro da faixa etária entre 16 e 70 anos. Fora dessa faixa, a cirurgia bariátrica não é considerada segura ou adequada, devido ao risco elevado de complicações.
• Falha nos Tratamentos Conservadores: O paciente deve ter tentado métodos menos invasivos de emagrecimento, como dietas, exercícios físicos e acompanhamento médico, por um período razoável, sem conseguir perder peso de forma significativa.
• Avaliação Psicológica: Antes da cirurgia, o paciente deve passar por uma avaliação psicológica para garantir que está apto para lidar com as mudanças físicas e psicológicas que ocorrerão após a cirurgia.
• Exames Médicos: O paciente precisa apresentar exames médicos que atestem sua saúde geral e que ele tenha condições de se submeter à cirurgia, como exames cardíacos e laboratoriais.
Caso o paciente não atenda a algum desses critérios, o plano de saúde pode negar a cirurgia alegando que o procedimento não é indicado, não sendo considerado necessário para o caso.
2.2. Exclusões Contratuais
Os planos de saúde podem incluir no contrato cláusulas que limitem ou excluam a cobertura de certos tipos de tratamento ou procedimentos, incluindo a cirurgia bariátrica. Em alguns casos, os planos de saúde oferecem pacotes básicos de cobertura que não incluem a cirurgia bariátrica, ou possuem restrições para a realização do procedimento.
Se a negativa de cobertura for fundamentada em uma cláusula contratual que exclui o procedimento, o plano de saúde pode legalmente se recusar a realizar a cirurgia. Por isso, é importante que o beneficiário verifique o contrato para entender se há alguma exclusão específica para cirurgias bariátricas, ou se o plano contratado realmente oferece essa cobertura.
2.3. Procedimentos Fora do Rol de Procedimentos da ANS
A ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que define os tratamentos e serviços que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Embora a cirurgia bariátrica esteja incluída neste rol, existem algumas variações no tipo de procedimento, e, dependendo da técnica utilizada, o plano pode se recusar a cobri-la.
Por exemplo, técnicas experimentais ou não regulamentadas, que não constam no Rol de Procedimentos da ANS, podem ser recusadas pelo plano de saúde. Nesses casos, a cirurgia bariátrica pode ser considerada uma alternativa não convencional ou ainda não aprovada, o que levaria à negativa de cobertura.
2.4. Exigência de Tratamentos Não Invasivos Antes da Cirurgia
Os planos de saúde frequentemente exigem que o paciente passe por tratamentos conservadores antes de ser elegível para a cirurgia bariátrica. Esses tratamentos incluem dietas específicas, acompanhamento psicológico e médico, além de programas de reeducação alimentar e prática de exercícios físicos. Se o paciente não comprovar que seguiu essas orientações e não obteve resultados satisfatórios, o plano pode negar a cirurgia, argumentando que métodos menos invasivos ainda devem ser tentados.
Portanto, a negativa pode ocorrer quando o paciente não tiver demonstrado que tentou métodos de emagrecimento e tratamento de forma adequada antes de solicitar a cirurgia bariátrica.
2.5. Não Atendendo aos Padrões de Documentação Necessária
O plano de saúde pode exigir documentos médicos e exames específicos que comprovem a necessidade da cirurgia. Isso inclui:
• Relatórios médicos detalhados que atestem a condição clínica do paciente e a indicação da cirurgia.
• Laudos de avaliação psicológica que mostrem que o paciente está apto para lidar com as mudanças pós-cirúrgicas.
• Resultados de exames médicos que confirmem que o paciente está saudável o suficiente para passar pela cirurgia.
Caso o paciente não forneça a documentação exigida ou os relatórios não sejam claros o suficiente para justificar a necessidade da cirurgia, o plano de saúde pode alegar que a negativa é válida.
2.6. Caso de Urgência ou Emergência Não Configurada
Embora a cirurgia bariátrica seja indicada em casos de obesidade grave e comorbidades associadas, ela não é considerada uma cirurgia de urgência ou emergência. Ou seja, a cirurgia não é um procedimento que precise ser realizado imediatamente em situações de risco de vida iminente. Por isso, se o paciente não atender aos requisitos legais ou não comprovar que a cirurgia é urgentemente necessária, o plano de saúde pode argumentar que a negativa é permitida.
No entanto, em casos em que o paciente apresente complicações graves de saúde devido à obesidade, como doenças cardíacas ou respiratórias, o plano de saúde pode ser forçado a cobrir o procedimento, considerando o quadro clínico do paciente.
2.7. Falta de Evidências Científicas ou Necessidade de Revisão do Caso
Em algumas situações, o plano de saúde pode alegar que a cirurgia bariátrica não é indicada para determinado paciente, com base na falta de evidências científicas ou em orientações internas da operadora. Esse tipo de negativa geralmente ocorre em casos onde a situação clínica do paciente não é clara ou onde as evidências de eficácia da cirurgia para aquele caso específico não são suficientemente fortes.
Nesses casos, é importante que o paciente consulte outros profissionais médicos ou busque a opinião de especialistas para garantir que a cirurgia é realmente a melhor opção para o seu caso.
3. O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega a Cirurgia Bariátrica?
Quando um plano de saúde nega a cobertura da cirurgia bariátrica, o paciente se encontra em uma situação difícil, pois a cirurgia pode ser a única opção para tratar a obesidade grave e suas comorbidades, como diabetes tipo 2, hipertensão e apneia do sono. Nesse contexto, é importante saber que a negativa não é definitiva e que o paciente tem várias alternativas legais para contestar essa decisão e buscar a realização da cirurgia. A seguir, apresentamos um passo a passo sobre o que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica.
3.1. Verificar os Requisitos da ANS e do Contrato do Plano de Saúde
O primeiro passo é verificar se a negativa do plano de saúde está dentro dos limites legais. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a cirurgia bariátrica é obrigatória para planos de saúde que cobrem procedimentos médicos, desde que o paciente atenda aos seguintes critérios:
• Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40, ou superior a 35, se houver comorbidades graves associadas à obesidade.
• Idade entre 16 e 70 anos.
• Falha em tratamentos conservadores como dietas, exercícios e acompanhamento médico.
• Exames médicos e avaliação psicológica que atestem a necessidade e a aptidão do paciente para o procedimento.
Se o paciente atende a esses requisitos e o plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia, isso pode configurar uma violação dos direitos do paciente. Neste caso, a primeira ação deve ser entender o motivo da negativa e analisar se está em conformidade com as exigências da ANS e com as cláusulas do contrato do plano de saúde.
3.2. Solicitar Informações Detalhadas Sobre a Negativa
Ao receber a negativa do plano de saúde, o paciente tem o direito de solicitar uma justificativa por escrito. Esse documento deve conter uma explicação detalhada sobre os motivos da negativa, incluindo os argumentos legais e médicos que fundamentaram a decisão.
Caso a negativa seja baseada em um suposto descumprimento dos requisitos, como a falta de comprovação de falha em tratamentos conservadores ou a não realização de exames médicos específicos, o paciente poderá reunir a documentação necessária para contestar essa decisão.
A solicitação por escrito da justificativa pode ser feita diretamente ao plano de saúde e deve ser realizada dentro de um prazo razoável após a negativa. Essa etapa também é importante para formalizar o processo e garantir que a operadora de saúde forneça uma resposta documentada.
3.3. Recorrer Administrativamente à ANS
Se o paciente não concordar com a negativa e entender que os requisitos da ANS foram atendidos, ele pode recorrer administrativamente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. A ANS tem um procedimento específico para receber reclamações e denúncias de consumidores que tiveram suas solicitações negadas.
Para recorrer à ANS, o paciente deve:
• Reunir todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia, como laudos médicos, exames e relatórios de avaliação psicológica.
• Apresentar cópia do contrato do plano de saúde e da negativa.
• Preencher o formulário de reclamação no site da ANS ou enviar a documentação via correios ou e-mail.
A ANS fará uma análise da situação e, se identificar irregularidades, poderá intermediar a negociação entre o paciente e a operadora de saúde, ou até mesmo impor uma solução à operadora. Em alguns casos, a ANS pode exigir que o plano de saúde forneça a cirurgia bariátrica, caso a negativa não seja justificada legalmente.
3.4. Buscar a Assistência de um Advogado Especializado
Caso o recurso à ANS não resolva a situação ou se o plano de saúde continuar se recusando a cobrir a cirurgia bariátrica sem uma justificativa válida, o paciente pode buscar a ajuda de um advogado especializado em direito à saúde. O advogado poderá:
• Analisar o contrato do plano de saúde e verificar se há cláusulas que excluam ou limitem a cobertura de cirurgias bariátricas.
• Reunir a documentação necessária para comprovar que o paciente preenche todos os requisitos legais e contratuais para a realização da cirurgia.
• Entrar com uma ação judicial, se necessário, para garantir a cobertura da cirurgia bariátrica. Em casos como esse, o advogado pode pedir uma liminar (decisão urgente) para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir a cirurgia imediatamente.
A ação judicial pode ser movida com base na violação dos direitos do paciente, no descumprimento das normas da ANS, ou na negativa indevida por parte do plano de saúde. É importante que o paciente conte com o apoio de um profissional para orientar sobre a melhor forma de conduzir o processo.
3.5. Ação Judicial: Quando Recorrer à Justiça?
Se a negativa de cobertura não for resolvida administrativamente, o paciente pode recorrer à justiça. A ação judicial é um recurso legítimo para garantir que o paciente receba a cobertura do plano de saúde para a cirurgia bariátrica. Nessa etapa, o advogado especializado apresentará uma ação de obrigação de fazer, com o objetivo de compelir o plano de saúde a realizar a cirurgia, além de solicitar danos morais, caso o paciente tenha sofrido prejuízos pela negativa.
Os tribunais têm decidido em favor dos pacientes em diversos casos, especialmente quando a negativa do plano de saúde não é justificada de maneira adequada. Além disso, em muitos casos, o juiz pode conceder uma liminar (decisão provisória), determinando que o plano de saúde autorize a cirurgia bariátrica imediatamente, com base na urgência do tratamento e no risco à saúde do paciente.
3.6. Solicitar a Revisão do Caso Pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Em algumas situações, a ANS pode rever o caso e interceder diretamente entre o paciente e a operadora do plano de saúde. Para isso, o paciente pode entrar com uma denúncia formal à ANS, caso perceba que os seus direitos estão sendo desrespeitados.
A ANS pode determinar que o plano de saúde cumpra a cobertura, além de aplicar sanções à operadora, caso seja comprovado que a negativa da cirurgia bariátrica foi indevida. O órgão regulador atua para garantir que as operadoras de saúde sigam as normas de cobertura e tratamento, conforme estabelecido pela legislação.
3.7. Buscar Opções de Tratamento Fora do Rol de Procedimentos
Caso a negativa do plano de saúde seja em relação a um procedimento que não esteja coberto pelo plano contratado ou que envolva técnicas não regulamentadas, uma alternativa pode ser buscar a realização da cirurgia em clínicas e hospitais que aceitam pacientes sem a intermediação do plano de saúde. Nessa situação, o paciente pode arcar com os custos do procedimento, mas o valor pode ser contestado posteriormente com base em sua necessidade clínica.
4. Conclusão
Embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica em muitos casos, existem situações específicas nas quais a negativa é permitida. A negativa pode ser baseada no não cumprimento de requisitos clínicos, exclusões contratuais ou procedimentos não previstos no rol da ANS. No entanto, quando o paciente atende a todos os critérios estabelecidos e a negativa não tem fundamento legal, existem diversas maneiras de buscar os direitos, como a reconsideração administrativa, reclamação na ANS ou ação judicial. O mais importante é que o paciente saiba que tem direitos garantidos por lei e que existem meios legais para garantir que a cirurgia bariátrica seja realizada, quando for necessária para a sua saúde e bem-estar.
