Plano de Saúde Pode Negar Internação Psiquiátrica?
A saúde mental tem se tornado uma preocupação crescente no Brasil, tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes. Em resposta a essa demanda, os planos de saúde passaram a incluir no rol de serviços cobertos os tratamentos psiquiátricos, como consultas e internações psiquiátricas. No entanto, é comum surgirem dúvidas e questionamentos sobre os direitos dos pacientes quando o plano de saúde nega a cobertura de internação psiquiátrica. Neste artigo, discutiremos os direitos dos pacientes, a regulamentação dos planos de saúde e as formas de contestar uma negativa de cobertura.
1. O Que é a Internação Psiquiátrica?
A internação psiquiátrica é um procedimento médico realizado em casos de transtornos mentais graves, quando o paciente necessita de acompanhamento contínuo em ambiente hospitalar para garantir sua segurança e tratamento adequado. Essa internação pode ocorrer por indicação médica, sendo classificada em dois tipos principais: voluntária e involuntária.
1. Internação Voluntária: Quando o paciente, com plena capacidade de entendimento, decide se internar para receber tratamento psiquiátrico. Neste caso, a internação é solicitada pelo próprio paciente ou seus familiares, que reconhecem a necessidade de tratamento especializado para lidar com o distúrbio mental.
2. Internação Involuntária: Ocorre quando o paciente, por motivo de sua condição mental, não tem plena capacidade de compreender a necessidade de tratamento, ou seja, ele não concorda com a internação. Nessa situação, a internação é determinada por um responsável legal ou por decisão médica, com o objetivo de preservar a segurança do paciente e de terceiros, além de fornecer o tratamento adequado.
A internação psiquiátrica tem como objetivo principal proporcionar um ambiente controlado e especializado para o tratamento de condições mentais graves, como transtornos psicóticos (como esquizofrenia), transtornos afetivos graves (como transtorno bipolar e depressão severa), transtornos de ansiedade intensos, transtornos de comportamento e outras condições que comprometem a saúde mental do indivíduo. Além disso, a internação também visa evitar que o paciente cause danos a si mesmo ou a outras pessoas devido à gravidade do quadro.
Durante a internação, o paciente recebe acompanhamento médico especializado, que pode incluir psicoterapia, administração de medicamentos, monitoramento constante e outras intervenções necessárias para estabilizar o quadro clínico. Em muitos casos, o tratamento continua após a alta hospitalar, com a continuidade da terapia ambulatorial para prevenir recaídas e garantir a recuperação do paciente.
É importante destacar que a internação psiquiátrica não deve ser vista como uma medida punitiva, mas sim como uma forma de proporcionar ao paciente os cuidados necessários para a sua recuperação, em um ambiente seguro e adequado.
2. O Que Diz a Legislação Brasileira?
A legislação brasileira garante o direito à saúde mental e à internação psiquiátrica, mas também estabelece normas que regulam quando e como esses serviços podem ser prestados, especialmente em planos de saúde. O direito à saúde é protegido pela Constituição Federal de 1988, que no artigo 196 afirma que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esse direito inclui a saúde mental, sendo um aspecto fundamental do bem-estar integral do indivíduo. No entanto, a regulamentação específica sobre internação psiquiátrica e cobertura pelos planos de saúde é detalhada em diversas leis e normas.
1. Lei 10.216/2001 – A Lei da Reforma Psiquiátrica
A Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, é a principal legislação que trata da saúde mental no Brasil e da internação psiquiátrica, sendo conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica. Ela estabelece princípios para a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, buscando substituir o modelo hospitalocêntrico (hospital como única opção de tratamento) por um modelo de atenção psicossocial mais inclusivo e humanizado. Entre as disposições da lei, destacam-se:
• Internação Psiquiátrica Involuntária: A internação involuntária, que ocorre sem o consentimento do paciente, é regulamentada pela Lei 10.216/2001. Ela pode ser autorizada apenas por um médico (geralmente o psiquiatra), com a justificativa de que o paciente apresenta risco para si ou para outras pessoas. A decisão sobre a internação deve ser revisada periodicamente, garantindo que a pessoa não seja mantida internada por mais tempo do que o necessário.
• Internação Psiquiátrica Voluntária: A internação voluntária é prevista pela mesma lei e ocorre quando o paciente concorda com a internação para tratamento. Em casos de internação voluntária, o paciente tem autonomia para pedir alta, salvo em situações de risco iminente à saúde.
• Internação Psiquiátrica Involuntária e Voluntária em Ambientes Adequados: A lei enfatiza que a internação deve ocorrer em unidades de saúde adequadas e especializadas, com a garantia de que o paciente será tratado de forma respeitosa, sem sofrer violência ou maus-tratos.
2. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998)
A Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, também trata da cobertura para internação psiquiátrica. De acordo com esta legislação, os planos de saúde devem oferecer cobertura para internação psiquiátrica em situações de urgência e emergência, assim como para tratamentos psiquiátricos em regime de internação. A cobertura inclui os tratamentos psiquiátricos que são considerados necessários para a estabilização da saúde mental do paciente.
• Cobertura para Internação Psiquiátrica: A Lei dos Planos de Saúde estabelece que a cobertura de internação psiquiátrica não pode ser negada pelos planos de saúde, desde que seja considerada necessária para o tratamento do paciente. Isso inclui tanto a internação voluntária quanto a involuntária, em casos de emergência e de risco à saúde do paciente. No entanto, os planos de saúde podem estabelecer limites para o número de dias de internação, que devem ser baseados na avaliação clínica da necessidade do tratamento.
3. Resolução Normativa 428/2017 da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula os planos de saúde no Brasil, emitiu a Resolução Normativa 428/2017, que estabelece as condições mínimas de cobertura dos planos de saúde para o atendimento de saúde mental, incluindo a internação psiquiátrica. Essa resolução assegura que:
• Cobertura de Internação Psiquiátrica: Os planos de saúde são obrigados a cobrir internações psiquiátricas, tanto em situações de urgência e emergência quanto quando o tratamento é indicado pelo médico. A ANS orienta que as coberturas sejam realizadas com base em evidências clínicas, respeitando a necessidade de tratamento individualizado.
• Prazo de Internação: Não existe um limite máximo preestabelecido para a duração da internação psiquiátrica, sendo a continuidade do tratamento determinada pelo médico responsável. A ANS considera a necessidade clínica do paciente para o período de internação, evitando que o plano de saúde estabeleça limites arbitrários.
4. Constituição Federal de 1988 – Direito à Saúde
Além das leis e normas específicas sobre saúde mental e planos de saúde, a Constituição Federal de 1988 também assegura o direito à saúde como um direito fundamental. O artigo 196 da Constituição estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, e isso inclui a atenção à saúde mental. Além disso, a Constituição garante que a saúde seja prestada de forma integral, e que o Estado deve fornecer os meios necessários para a promoção da saúde, prevenção de doenças e tratamento adequado para todas as pessoas, sem discriminação.
5. Outros Aspectos Legais Relevantes
Além das leis principais, é importante destacar que a legislação brasileira reconhece a necessidade de uma abordagem humanizada e integrativa no tratamento da saúde mental, como exemplificado pela Lei 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), que assegura a inclusão e a dignidade das pessoas com deficiência, incluindo as que apresentam transtornos mentais.
A legislação brasileira, portanto, não apenas reconhece a importância do tratamento psiquiátrico adequado, mas também impõe responsabilidades aos planos de saúde no que se refere à cobertura de internação psiquiátrica, seja em caráter voluntário ou involuntário, desde que observadas as condições de urgência e emergência ou a recomendação médica.
3. Quando o Plano de Saúde Pode Negar a Internação Psiquiátrica?
Embora a legislação brasileira assegure a cobertura da internação psiquiátrica pelos planos de A internação psiquiátrica é um serviço de saúde mental essencial em muitos casos, especialmente quando a pessoa apresenta distúrbios psiquiátricos graves que exigem acompanhamento médico intensivo. No entanto, há situações em que os planos de saúde podem negar a internação psiquiátrica, embora essa negativa seja limitada pela legislação brasileira. A seguir, detalhamos os principais cenários em que um plano de saúde pode recusar essa cobertura, de acordo com a legislação e as normas regulatórias vigentes.
1. Quando Não Se Configura Urgência ou Emergência
A negativa de internação psiquiátrica involuntária pode ocorrer quando a situação do paciente não é considerada urgência ou emergência, de acordo com a avaliação clínica do médico responsável. Isso significa que, se a internação não for uma necessidade imediata para a preservação da saúde ou para evitar risco iminente à vida do paciente, o plano de saúde pode negar o atendimento.
• Urgência e Emergência: A internação psiquiátrica será obrigatória quando a pessoa estiver em uma condição de risco iminente para si ou para outros. Nesse caso, a recusa à cobertura seria considerada ilegal. Exemplos incluem episódios de psicose aguda, risco de suicídio ou violência contra terceiros.
• Necessidade de Avaliação Clínica: O médico responsável tem a obrigação de avaliar a situação do paciente e determinar se a internação é urgente. Se a situação não exigir cuidados imediatos, o plano de saúde pode recusar a internação, embora o paciente tenha direito a tratamento alternativo, como consultas ambulatoriais ou outros tipos de acompanhamento.
2. Limitação de Cobertura Contratual
Outro motivo comum para a negativa de internação psiquiátrica está relacionado às limitações do contrato do plano de saúde. Dependendo do tipo de contrato, o plano pode estabelecer condições específicas para cobrir tratamentos psiquiátricos, como limites no número de dias de internação ou a exigência de que o tratamento seja realizado dentro da rede credenciada.
• Exclusões Contratuais: Alguns planos de saúde podem ter cláusulas que excluem a cobertura para internação psiquiátrica ou a limitam a certas condições. No entanto, as cláusulas de exclusão devem ser claras e explicitamente descritas no contrato. Caso o plano negue a cobertura com base em uma cláusula não mencionada, o paciente tem o direito de contestar a negativa judicialmente.
• Limitação de Dias de Internação: Os planos podem estabelecer um número máximo de dias de internação psiquiátrica, com base em uma avaliação clínica inicial. Se o paciente precisar de mais tempo para tratamento, o plano pode negar a cobertura adicional, o que deve ser analisado conforme a situação clínica do paciente.
3. Ausência de Autorização Prévia (Procedimentos Eletivos)
Em alguns casos, os planos de saúde exigem autorização prévia para procedimentos, incluindo internação psiquiátrica, principalmente quando o tratamento não é de urgência ou emergência. Se a internação for planejada (não emergencial), a falta de autorização prévia pode resultar em negativa de cobertura.
• Autorização Prévia: Para tratamentos planejados ou não emergenciais, é comum que o plano de saúde exija uma autorização prévia do médico psiquiatra, que deve detalhar a necessidade da internação. Caso a autorização não seja solicitada ou não seja fornecida dentro dos parâmetros do plano de saúde, este pode negar a cobertura.
• Urgência vs. Eletividade: Em situações de urgência, onde a internação psiquiátrica é essencial e imediata, a negativa de cobertura não é permitida. Contudo, em tratamentos não emergenciais, a falta de uma autorização formal pode resultar em recusa, embora o paciente ainda tenha direito a recorrer.
4. Falta de Rede Credenciada
Os planos de saúde oferecem uma rede credenciada de hospitais e clínicas. Caso o paciente precise de internação psiquiátrica em um local que não seja credenciado pela rede do plano de saúde, este pode negar a cobertura, mesmo que a internação seja necessária.
• Cobertura Fora da Rede Credenciada: Se a internação psiquiátrica ocorrer fora da rede credenciada do plano de saúde, ele pode negar o atendimento, a menos que haja uma justificativa médica que prove que o tratamento adequado só pode ser realizado em um hospital ou clínica fora da rede.
• Cobertura Emergencial Fora da Rede: Em casos de urgência, a legislação permite que o paciente seja internado em qualquer unidade hospitalar, independentemente de ser credenciada ou não. No entanto, o plano pode questionar a situação e pedir explicações ou recusar o pagamento, o que deve ser contestado judicialmente, caso o paciente tenha sido atendido por uma emergência psiquiátrica.
5. Diagnóstico Não Considerado Coberto ou Tratamento Não Abrangido
O plano de saúde pode negar a internação psiquiátrica caso o diagnóstico não seja considerado coberto pelo plano ou se o tratamento psiquiátrico solicitado não se enquadrar nas diretrizes estabelecidas pelo plano de saúde.
• Diagnóstico Não Coberto: Alguns planos de saúde podem alegar que o tipo de transtorno mental que o paciente está enfrentando não se enquadra na cobertura prevista no contrato. Por exemplo, pode haver restrições em relação a transtornos de personalidade ou questões de dependência química, que às vezes não são cobertas ou são tratadas de maneira diferenciada.
• Tratamentos Não Abrangidos: Além disso, o plano pode negar o fornecimento de tratamentos experimentais ou medicamentos não listados como cobertos, alegando que esses tratamentos não fazem parte da rede de serviços ofertados.
6. Fraude ou Irregularidade no Pedido de Internação
A negativa de cobertura também pode ocorrer caso o plano de saúde perceba algum indício de fraude ou irregularidade no pedido de internação. Isso pode envolver, por exemplo, a falta de documentação adequada ou diagnósticos falsificados para justificar a internação psiquiátrica.
• Verificação de Autenticidade: O plano de saúde pode solicitar documentos médicos adicionais para verificar a veracidade do diagnóstico ou o motivo da internação. Caso o plano perceba alguma inconsistência, a negativa de cobertura poderá ocorrer. Nesse caso, o paciente ou a família pode buscar assistência jurídica para resolver a situação.
4. Como Contestar a Negativa de Internação Psiquiátrica?
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir uma internação psiquiátrica necessária, o paciente ou seus familiares têm o direito de contestar essa decisão. A negativa de cobertura, mesmo quando a internação é essencial para o tratamento de um transtorno mental, pode ser considerada ilegal. O direito à saúde está previsto pela Constituição Federal e pela Lei dos Planos de Saúde, que visam garantir que as pessoas tenham acesso ao tratamento adequado, incluindo internações psiquiátricas em situações de urgência e emergência. A seguir, explicamos os principais passos e opções para contestar essa negativa.
1. Solicitar Revisão Interna pelo Plano de Saúde
O primeiro passo a ser dado é solicitar uma revisão interna do pedido de internação psiquiátrica ao plano de saúde. Muitos planos de saúde possuem uma ouvidoria ou serviço de atendimento ao cliente que pode revisar a negativa e reavaliar a situação.
• Pedido de Reconsideração: A primeira ação que pode ser tomada é o pedido de reconsideração, com a apresentação de documentos médicos adicionais que justifiquem a necessidade da internação.
• Laudo Médico Completo: Se a negativa foi baseada em uma avaliação insuficiente ou inadequada, um laudo médico detalhado do psiquiatra responsável pelo acompanhamento do paciente pode ser essencial para demonstrar que a internação é necessária.
• Documentação Completa: É importante fornecer todos os documentos médicos relevantes, como diagnósticos, históricos de tratamento, exames realizados e recomendação expressa para a internação psiquiátrica.
2. Verificar a Legalidade da Negativa
Caso o pedido de reconsideração seja negado ou o plano de saúde não aceite a revisão interna, o próximo passo é verificar a legalidade da negativa. A legislação brasileira garante a cobertura de internação psiquiátrica, especialmente em situações de emergência e urgência, independentemente das limitações de rede credenciada ou cláusulas contratuais.
• Urgência e Emergência: Se a internação for emergencial, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento, independentemente da rede credenciada ou da necessidade de autorização prévia. A negativa de cobertura nesses casos é ilegal, e o paciente tem direito a ser atendido em qualquer hospital que tenha condições de fornecer o tratamento necessário.
• Exclusões Contratuais: Caso a negativa seja baseada em exclusões contratuais, como a alegação de que o plano não cobre internações psiquiátricas ou limita o número de dias de internação, é importante verificar o contrato com atenção. Cláusulas de exclusão devem ser claramente especificadas e não podem ser aplicadas sem uma análise detalhada do caso.
3. Registrar Reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Se a negativa persistir, o próximo passo é registrar uma reclamação formal na ANS. A ANS regula o setor de planos de saúde e pode intervir em casos de negativa indevida de cobertura. A ANS exige que os planos de saúde cumpram as regras estabelecidas para a cobertura de serviços, incluindo a internação psiquiátrica, e pode impor penalidades a planos que não respeitem as normas.
• Reclamação Formal: A reclamação pode ser registrada diretamente no site da ANS ou por meio de seus canais de atendimento. Ao registrar a reclamação, é necessário fornecer todos os documentos e informações que comprovem que a negativa de cobertura é indevida.
• Acompanhamento: Após registrar a reclamação, a ANS fará uma análise do caso e pode intermediar a solução. A ANS pode orientar o paciente a buscar o atendimento médico necessário, além de exigir do plano de saúde a cobertura dos custos do tratamento.
4. Ação Judicial para Garantir a Cobertura
Caso todas as tentativas administrativas falhem, a última alternativa é recorrer à justiça. Uma ação judicial é o meio mais eficaz para contestar a negativa de internação psiquiátrica, especialmente em casos de urgência ou quando a negativa é indevida.
• Ação de Obrigação de Fazer: Em muitos casos, a ação judicial será uma ação de obrigação de fazer, onde o paciente solicita que o plano de saúde forneça a cobertura da internação psiquiátrica, de acordo com a recomendação médica.
• Tutela Antecipada: Em casos de urgência, pode ser solicitada uma tutela antecipada para que o juiz determine que o plano de saúde custeie imediatamente a internação psiquiátrica, sem a necessidade de esperar o julgamento completo da ação. A tutela antecipada é concedida quando há risco imediato à saúde do paciente.
• Indenização por Danos Morais: Além da obrigação de realizar o pagamento da internação, o paciente também pode pleitear uma indenização por danos morais devido ao sofrimento causado pela negativa de cobertura, especialmente se houver atraso no tratamento, agravando o quadro de saúde mental.
5. Recorrer ao Procon ou à Defensoria Pública
Outra opção disponível é recorrer a órgãos de defesa do consumidor como o Procon ou à Defensoria Pública. Essas instituições podem oferecer orientação jurídica gratuita e intermediar soluções com o plano de saúde.
• Procon: O Procon pode auxiliar o paciente no processo de reclamação contra o plano de saúde, buscando uma solução amigável. Caso o problema persista, o Procon pode atuar com medidas administrativas.
• Defensoria Pública: A Defensoria Pública oferece serviços jurídicos gratuitos, especialmente para aqueles que não têm condições de arcar com os custos de um advogado particular. A Defensoria pode ingressar com ações judiciais para garantir a cobertura de internação psiquiátrica, com prioridade nos casos de urgência.
6. Documentação Necessária para Contestação
Para todas as etapas mencionadas acima, a documentação médica é crucial. A presença de laudos e pareceres médicos que recomendem claramente a internação psiquiátrica é fundamental para contestar qualquer negativa. Além disso, o histórico médico do paciente e qualquer outro documento que comprove a necessidade do tratamento deve ser apresentado.
• Laudo do Psiquiatra: O laudo do médico psiquiatra é a principal evidência para demonstrar que a internação é necessária para o tratamento do paciente. O documento deve conter informações detalhadas sobre o diagnóstico, histórico clínico e as razões para a internação.
• Exames Complementares: Exames que comprovem a gravidade do quadro psiquiátrico também são fundamentais para reforçar a necessidade de internação.
5. Considerações Finais
A negativa de cobertura para internação psiquiátrica é uma questão complexa que envolve tanto os direitos dos pacientes quanto as regulamentações dos planos de saúde. Embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir a internação psiquiátrica, existem situações em que podem negar o tratamento, como em casos de limitações no rol de procedimentos ou falhas na solicitação médica.
Quando isso acontece, é fundamental que o paciente esteja ciente de seus direitos e das possibilidades legais de contestação. Buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde pode ser essencial para garantir o acesso ao tratamento adequado e evitar prejuízos ao bem-estar do paciente. A saúde mental deve ser tratada com a mesma seriedade que qualquer outra condição médica, e a negativa de cobertura não pode ser usada como obstáculo ao tratamento essencial.
