Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é uma alternativa eficaz para pessoas com obesidade severa e que não conseguem emagrecer com métodos convencionais, como dieta e exercícios. Esta cirurgia tem como objetivo reduzir o tamanho do estômago ou alterar o trato digestivo, visando a perda de peso e a melhora de condições associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão e problemas cardíacos. No entanto, a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde tem sido uma questão recorrente, o que gera diversas dúvidas e inseguranças entre os pacientes que dependem desse tratamento.
Neste contexto, surge a pergunta: O plano de saúde pode negar a cobertura de cirurgia bariátrica? A resposta para essa questão envolve a análise de diversos aspectos legais, éticos e de regulamentação, que incluem os direitos do paciente, as condições exigidas para a realização do procedimento e as obrigações dos planos de saúde.
1. O que é a Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um conjunto de procedimentos cirúrgicos realizados com o objetivo de tratar a obesidade severa, quando os métodos tradicionais de perda de peso, como dieta e exercício físico, não são eficazes. A obesidade mórbida, caracterizada por um índice de massa corporal (IMC) superior a 40, ou um IMC superior a 35 com doenças associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão e apneia do sono, pode levar a uma série de complicações de saúde graves, tornando a cirurgia bariátrica uma alternativa viável para melhorar a qualidade de vida e reduzir os riscos à saúde.
Existem diferentes tipos de procedimentos bariátricos, e a escolha do método depende de vários fatores, incluindo o tipo de obesidade, a saúde geral do paciente, suas preferências e a avaliação médica. Os principais tipos de cirurgia bariátrica incluem:
• Bypass gástrico: Também conhecido como cirurgia de Y de Roux, é uma das técnicas mais comuns. Consiste em reduzir o tamanho do estômago e redirecionar o intestino para limitar a quantidade de alimentos que o paciente pode ingerir e diminuir a absorção de calorias e nutrientes.
• Gastrectomia vertical (manga gástrica): Nesta cirurgia, é removido uma grande parte do estômago, deixando um tubo estreito, em formato de manga. Isso reduz o volume do estômago e também diminui a produção de hormônios que estimulam a fome.
• Banda gástrica ajustável: Consiste na colocação de uma banda ao redor da parte superior do estômago, criando uma pequena bolsa. A banda pode ser ajustada para limitar o tamanho da abertura entre a bolsa e o resto do estômago, controlando a quantidade de comida que o paciente pode ingerir.
• Derivação biliopancreática com duodenal switch: Este procedimento combina a redução do estômago com uma alteração no trato digestivo para reduzir a absorção de nutrientes, sendo eficaz para perda de peso, mas com um risco maior de deficiências nutricionais.
Objetivo da Cirurgia Bariátrica
O principal objetivo da cirurgia bariátrica é reduzir o peso corporal, o que, por sua vez, leva a uma melhoria significativa em problemas de saúde relacionados à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, doenças cardíacas, entre outras. Além disso, a cirurgia pode melhorar a qualidade de vida do paciente, proporcionando uma maior mobilidade e autoestima.
Além da perda de peso, a cirurgia bariátrica pode resultar em melhorias significativas na saúde mental e emocional do paciente, já que a obesidade severa frequentemente está associada a distúrbios psicológicos, como depressão e ansiedade. O sucesso do tratamento depende de um acompanhamento adequado pós-cirúrgico, que inclui mudanças no estilo de vida, como a adoção de uma dieta balanceada e a prática regular de atividades físicas.
Considerações Importantes
Antes de ser submetido à cirurgia bariátrica, o paciente deve passar por uma avaliação médica rigorosa, que inclui exames clínicos, psicológicos e nutricionais. A cirurgia não é indicada para todos os pacientes com obesidade e deve ser considerada apenas quando os métodos convencionais de emagrecimento falharem e houver riscos significativos à saúde devido à obesidade.
O acompanhamento pós-cirúrgico é essencial para o sucesso do tratamento. O paciente precisa adotar um novo estilo de vida, com hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de atividades físicas. Além disso, o acompanhamento médico deve ser contínuo para monitorar possíveis deficiências nutricionais e outras complicações.
2. A Legislação Brasileira e a Cirurgia Bariátrica
No Brasil, a cirurgia bariátrica é considerada uma alternativa terapêutica eficaz para o tratamento da obesidade mórbida, e sua regulamentação está em conformidade com a legislação nacional, tanto para pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto para aqueles que possuem planos de saúde privados.
2.1. A Cirurgia Bariátrica no Sistema Único de Saúde (SUS)
A cirurgia bariátrica é uma procedimento coberto pelo SUS, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde. Isso significa que qualquer pessoa com obesidade mórbida que se enquadre nas condições específicas de elegibilidade pode ter direito ao procedimento, desde que atendidas as exigências clínicas e administrativas.
De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Cirurgia Bariátrica e Metabólica, publicadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), o SUS deve fornecer a cirurgia bariátrica para pacientes que atendem aos seguintes critérios:
1. Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40, ou IMC superior a 35 associado a comorbidades graves, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono e outras doenças relacionadas à obesidade.
2. Idade entre 18 e 65 anos, uma vez que os procedimentos bariátricos são mais eficazes em pacientes dentro dessa faixa etária.
3. Fracasso de tratamentos clínicos convencionais, como dietas e exercícios físicos, por pelo menos dois anos, com a presença de comorbidades que justifiquem a intervenção cirúrgica.
4. Ausência de distúrbios psiquiátricos graves que possam prejudicar a recuperação pós-cirúrgica.
Esses critérios foram estabelecidos para garantir que a cirurgia bariátrica seja realizada apenas em pacientes que realmente se beneficiariam da intervenção, considerando a complexidade do procedimento e a necessidade de acompanhamento a longo prazo.
2.2. A Cirurgia Bariátrica e os Planos de Saúde
A legislação também garante a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, conforme a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de saúde no Brasil. De acordo com essa lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente se enquadra nas condições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS, em conformidade com a lei, exige que os planos de saúde cubram o tratamento da obesidade grave, incluindo a cirurgia bariátrica, para pacientes que atendem aos critérios médicos para o procedimento, o que é definido pelas Diretrizes Clínicas de Obesidade. Isso inclui:
• IMC superior a 40, ou
• IMC superior a 35, com comorbidades graves associadas.
Além disso, a cobertura de cirurgia bariátrica deve ser fornecida independentemente do tipo de plano de saúde contratado, seja ele individual, familiar ou coletivo, desde que o paciente se enquadre nos critérios médicos. O procedimento é considerado uma obrigação contratual, e a negativa por parte do plano de saúde deve ser fundamentada apenas em questões técnicas ou de saúde que possam contraindicar a cirurgia.
2.3. Quando o Plano de Saúde Pode Negar a Cirurgia Bariátrica?
Apesar de ser um direito garantido por lei, a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde ainda é um problema recorrente. O plano pode negar a cobertura de cirurgia bariátrica em algumas situações específicas, que geralmente envolvem a não observância dos critérios médicos estabelecidos ou o descumprimento de obrigações contratuais.
As principais razões pelas quais um plano de saúde pode negar a cobertura para cirurgia bariátrica incluem:
• Ausência de comorbidades graves: Quando o paciente não apresenta comorbidades como diabetes, hipertensão ou apneia do sono, o plano pode considerar que a cirurgia não é necessária, visto que a indicação da cirurgia bariátrica está associada a essas condições.
• IMC abaixo de 35: Se o paciente não apresentar um IMC superior a 35 (ou 40), o plano de saúde pode alegar que o procedimento não se justifica, embora isso dependa da avaliação médica.
• Falta de histórico de fracasso no tratamento clínico: O plano de saúde pode questionar a falta de tentativas anteriores de tratamentos não cirúrgicos, como dietas e exercícios físicos, que comprovem o fracasso do tratamento convencional.
2.4. O Papel da ANS na Garantia da Cobertura
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, garantindo que os direitos dos consumidores sejam respeitados. A ANS tem o papel de assegurar que os planos de saúde cumpram as regras previstas na Lei nº 9.656/1998, incluindo a cobertura de procedimentos como a cirurgia bariátrica.
Caso o plano de saúde se recuse a realizar o procedimento de acordo com os critérios legais, o paciente pode denunciar o plano à ANS. A agência pode intervir, investigando a negativa e tomando as medidas necessárias para garantir que o direito à cobertura seja respeitado.
2.5. Judicialização e Acesso ao Tratamento
Em alguns casos, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde leva os pacientes a recorrer à Justiça, por meio de ações judiciais. A judicialização da saúde tem sido uma estratégia comum para garantir a cobertura de procedimentos médicos, incluindo a cirurgia bariátrica.
O Poder Judiciário, em muitos casos, tem decidido favoravelmente aos pacientes, ordenando que os planos de saúde cubram a cirurgia bariátrica, mesmo diante da negativa. No entanto, a judicialização pode ser um processo demorado e custoso para os pacientes, além de representar uma carga adicional para o sistema judiciário.
2.6. Como Evitar Negativas Indevidas?
Para evitar negativas indevidas por parte dos planos de saúde e garantir a cobertura de cirurgia bariátrica, o paciente deve:
1. Consultar um médico especializado que possa avaliar se ele se enquadra nos critérios médicos para a realização do procedimento.
2. Obter toda a documentação necessária, como laudos médicos e exames, que comprovem a necessidade da cirurgia e atendam aos critérios exigidos.
3. Manter um histórico de tratamentos clínicos, como dietas e acompanhamento médico, que demonstrem o fracasso de métodos não cirúrgicos.
4. Verificar as cláusulas do contrato do plano de saúde para entender seus direitos e as condições de cobertura.
5. Recorrer à ANS ou à Justiça caso o plano de saúde negue o procedimento sem justificativa legal ou médica válida.
3. Condições Exigidas para a Cobertura de Cirurgia Bariátrica
Para que a cirurgia bariátrica seja considerada um procedimento coberto pelo plano de saúde, é necessário que o paciente atenda a alguns critérios específicos. A ANS estabeleceu uma série de requisitos clínicos que devem ser cumpridos para que o plano de saúde não possa negar a cobertura:
• IMC superior a 40 ou IMC superior a 35 com doenças associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono ou dislipidemia.
• Falha em tratamentos clínicos de emagrecimento, como dietas e exercícios físicos, por pelo menos dois anos consecutivos.
• Avaliação psicológica e acompanhamento nutricional, para garantir que o paciente esteja apto a lidar com as mudanças físicas e emocionais pós-cirurgia.
• A realização de exames médicos que comprovem que a obesidade não pode ser tratada por meios não invasivos.
A cirurgia bariátrica é, portanto, um tratamento complexo, que requer um acompanhamento multidisciplinar, envolvendo médicos, psicólogos, nutricionistas e outros profissionais da saúde.
4. Quando o Plano de Saúde Pode Negar a Cirurgia Bariátrica?
Apesar de a cirurgia bariátrica ser um procedimento obrigatório em muitos planos de saúde, em alguns casos, a negação de cobertura pode ocorrer, principalmente quando o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela ANS ou pelo contrato firmado com o plano. Algumas das razões que podem levar à negativa de cobertura são:
• Não cumprimento dos requisitos clínicos: Se o paciente não atingir o IMC mínimo necessário ou não apresentar as condições associadas à obesidade que justifiquem a cirurgia, o plano de saúde pode se recusar a cobrir o procedimento.
• Falta de comprovação de falha no tratamento conservador: Se o paciente não demonstrar que tentou outros métodos de emagrecimento sem sucesso, o plano pode alegar que a cirurgia não é indicada e optar por não cobri-la.
• Exclusão do procedimento no contrato: Alguns planos de saúde podem excluir explicitamente a cirurgia bariátrica da lista de procedimentos cobertos, o que é permitido dentro dos limites estabelecidos pela ANS. Porém, mesmo nesses casos, a negativa pode ser contestada judicialmente.
• Necessidade de prévia autorização: Em alguns casos, o plano de saúde exige que o paciente tenha a autorização prévia para realizar a cirurgia bariátrica. Caso essa autorização não seja concedida, a cobertura pode ser negada.
5. Como Contestar a Negativa de Cobertura de Cirurgia Bariátrica?
Se o plano de saúde negar a cobertura para a cirurgia bariátrica, o paciente possui direitos garantidos pela legislação e pode recorrer a diversas estratégias para garantir que o tratamento seja realizado. A seguir, algumas das medidas que podem ser adotadas:
Solicitação de Revisão Interna
O primeiro passo é entrar em contato com o plano de saúde para pedir uma revisão interna da negativa. Em alguns casos, a recusa pode ter sido feita devido a uma análise incorreta ou falta de documentação adequada. Apresentar um novo laudo médico ou exames complementares pode ser suficiente para reverter a decisão.
Reclamação na ANS
Se a revisão interna não for satisfatória, o paciente pode registrar uma reclamação na ANS. A agência pode atuar para garantir que os direitos dos consumidores sejam cumpridos e que a cobertura do procedimento seja fornecida, desde que o paciente atenda aos requisitos estabelecidos.
Ação Judicial
Quando a negativa de cobertura for indevida, o paciente pode recorrer à Justiça para obter uma decisão favorável. A judicialização da saúde tem sido uma alternativa para garantir o acesso a tratamentos essenciais, incluindo a cirurgia bariátrica. O juiz pode determinar que o plano de saúde cubra a cirurgia, especialmente quando há risco para a saúde do paciente, como no caso de doenças associadas à obesidade.
Busca por Atendimento no SUS
Em alguns casos, pacientes que não conseguem obter a cirurgia bariátrica por meio do plano de saúde podem buscar o Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS oferece a cirurgia bariátrica, mas a demanda é alta, o que pode resultar em longos períodos de espera.
6. Conclusão
A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde é um problema enfrentado por muitos pacientes que buscam essa alternativa para tratar a obesidade e suas complicações. Embora a cobertura de cirurgia bariátrica seja obrigatória por lei para aqueles que atendem aos critérios estabelecidos pela ANS, as operadoras de planos de saúde podem negar o procedimento em algumas situações.
Diante disso, é fundamental que o paciente conheça seus direitos legais e busque a orientação de profissionais especializados para contestar a negativa, seja por meio de uma revisão interna, reclamação na ANS, ou até mesmo ação judicial. O direito à saúde é um princípio fundamental, e o acesso à cirurgia bariátrica pode ser essencial para melhorar a qualidade de vida e a saúde de muitos indivíduos.
