O que fazer se o plano de saúde negar tratamento para Covid-19?
A pandemia de Covid-19, que iniciou em 2019 e se estendeu por diversos anos, trouxe consigo desafios imensos para os sistemas de saúde pública e privada em todo o mundo. Durante esse período, uma das questões mais recorrentes foi a negativa de cobertura de tratamento para Covid-19 por parte dos planos de saúde. Muitos consumidores se viram em situações em que os planos se recusaram a cobrir internações, medicamentos ou até mesmo exames relacionados à doença. Esta recusa gerou inúmeros questionamentos sobre os direitos dos pacientes e o que pode ser feito quando os planos de saúde se mostram relutantes em cumprir sua obrigação de oferecer o tratamento adequado.
Neste artigo, vamos explorar o que fazer caso o plano de saúde negue tratamento para Covid-19, abordando os direitos dos pacientes, a legislação vigente e as alternativas para garantir o acesso ao tratamento necessário.
1. A Cobertura de Tratamentos para Covid-19 pelos Planos de Saúde
1. A Cobertura de Tratamentos para Covid-19 pelos Planos de Saúde
A cobertura de tratamentos para Covid-19 pelos planos de saúde no Brasil tem sido um tema de grande relevância desde o início da pandemia. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde no país, determinou que as operadoras de planos de saúde fossem obrigadas a fornecer cobertura integral para os tratamentos relacionados ao diagnóstico e tratamento da Covid-19, desde o início da pandemia.
Essas orientações foram publicadas em resoluções específicas da ANS, que estabeleceram a cobertura obrigatória para a realização de exames, internações, consultas médicas e outros tratamentos necessários para a doença. O objetivo foi garantir que a população tivesse acesso a um atendimento de saúde adequado, independentemente de sua condição de plano de saúde.
1.1. A Inclusão da Covid-19 no Rol de Procedimentos da ANS
A ANS, ao longo de 2020 e 2021, determinou que a Covid-19 fosse incluída no rol de procedimentos obrigatórios para todos os planos de saúde, o que significa que todos os exames e tratamentos necessários para o diagnóstico e tratamento de Covid-19 devem ser cobertos pelas operadoras. Isso inclui:
• Testes de diagnóstico: Como o teste RT-PCR, que é o exame considerado padrão para o diagnóstico da Covid-19, e também os testes rápidos de antígeno ou anticorpos.
• Consultas médicas: Consultas com médicos para o acompanhamento de sintomas ou até para orientação sobre medidas de prevenção e cuidados.
• Internação hospitalar: Quando necessário, os planos de saúde devem cobrir a internação hospitalar, incluindo leitos de enfermaria ou terapia intensiva (UTI) para pacientes com sintomas graves ou complicações da doença.
• Medicamentos: Os planos de saúde devem fornecer medicamentos conforme prescrição médica, seja para tratamento domiciliar ou hospitalar. Isso inclui o fornecimento de medicamentos usados para controle dos sintomas da Covid-19, como antivirais, anticoagulantes e outros.
• Tratamentos intensivos: Quando necessário, os planos de saúde devem cobrir o uso de ventiladores mecânicos e outros tratamentos de emergência.
A inclusão da Covid-19 no rol de procedimentos da ANS visou assegurar que todos os pacientes, independentemente do tipo de plano de saúde contratado, tivessem acesso ao diagnóstico e ao tratamento adequados para a doença. Essa medida foi importante especialmente considerando a gravidade da pandemia e a necessidade de atendimento emergencial e contínuo para um grande número de pessoas.
1.2. A Obrigatoriedade da Cobertura em Diferentes Modalidades de Planos
Independentemente de o paciente ter contratado um plano de saúde individual ou coletivo, a cobertura para Covid-19 deve ser obrigatória. A ANS deixou claro que os planos de saúde não podem se eximir dessa cobertura, considerando a relevância e a urgência da doença. Portanto, qualquer plano de saúde deve arcar com os custos de diagnóstico, tratamento e internação de seus beneficiários, se for comprovado que o paciente está com a Covid-19.
A exigência se aplica, inclusive, aos planos de saúde de empresas, que abrangem planos coletivos, bem como aos planos individuais, desde que estes estejam ativos e em conformidade com as normas da ANS. Essa obrigatoriedade é fundamental para assegurar que todos os cidadãos, independentemente de seu tipo de contrato, tenham acesso à saúde durante a crise sanitária.
1.3. Limitação de Cobertura e Exclusões Contratuais
Embora a cobertura para Covid-19 seja obrigatória, a ANS também esclareceu que não cabe aos planos de saúde a cobertura de tratamentos experimentais ou de medicamentos que não estejam aprovados pelas autoridades sanitárias, como o Ministério da Saúde e a ANVISA. Ou seja, os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos que não tenham comprovação científica ou que ainda estejam sendo estudados.
Além disso, a ANS determinou que a cobertura não seria válida para tratamentos de Covid-19 realizados fora da rede credenciada do plano, salvo situações emergenciais e onde a internação em rede credenciada não fosse possível, ou quando o paciente necessitasse de uma estrutura médica que não estivesse disponível no hospital indicado pelo plano.
Outro ponto importante é que, se o paciente estiver com o plano de saúde inadimplente ou se o contrato foi cancelado, o plano não será obrigado a cobrir o tratamento. Nesses casos, o paciente pode ter dificuldades para acessar o tratamento, sendo necessária uma ação judicial para garantir seus direitos.
1.4. A Regulação da ANS Durante a Pandemia
A ANS implementou medidas especiais para garantir que as operadoras de planos de saúde cumprissem as exigências relacionadas à Covid-19. A agência acompanhou de perto as ações das operadoras, verificando se estavam cumprindo a obrigação de fornecer tratamento de maneira ágil e sem restrições.
Durante a pandemia, a ANS também criou mecanismos para garantir a continuidade do atendimento aos pacientes, mesmo em tempos de emergência, como a exigência de que as operadoras informassem periodicamente sobre o cumprimento das normas de cobertura de Covid-19.
Além disso, a ANS determinou que os planos de saúde deveriam ampliar a rede credenciada para atendimento a casos de Covid-19, caso fosse necessário, e permitir a utilização de hospitais e clínicas fora da rede credenciada, especialmente em situações de urgência.
1.5. Cobertura de Tratamentos para Pacientes com Covid-19 Longo
Outro ponto relevante que surgiu durante a pandemia foi o tratamento de pacientes que apresentaram sintomas prolongados após a infecção pelo coronavírus, conhecidos como “Covid-19 Longo” ou “Long Covid”. Embora inicialmente a ANS tenha focado na cobertura para o tratamento agudo da doença, foi posteriormente reconhecido que muitos pacientes continuaram a sofrer de sintomas persistentes por meses após a recuperação inicial.
Em relação a esse cenário, os planos de saúde foram obrigados a cobrir tratamentos para as complicações de longo prazo associadas à Covid-19, conforme prescrição médica. Isso inclui a cobertura de terapias para problemas respiratórios, dificuldades cognitivas, problemas cardíacos e outros sintomas decorrentes da infecção.
Embora a regulação para o tratamento da Covid-19 Longo ainda esteja sendo ajustada, os pacientes têm direito à cobertura para tratamentos relacionados aos efeitos pós-Covid, caso haja recomendação médica.
2. Direitos do Paciente em Caso de Negativa de Cobertura
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das situações mais comuns em que os pacientes enfrentam desafios para garantir o tratamento adequado para sua condição de saúde. Isso pode ocorrer em diversas circunstâncias, como recusa de exames, tratamentos ou até internações hospitalares. Quando essa negativa envolve questões graves, como o tratamento para Covid-19, é fundamental que o paciente conheça seus direitos e as formas de contestar essa recusa.
A legislação brasileira é clara em relação aos direitos do paciente em casos de negativa de cobertura. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fornecem a base legal para que os beneficiários dos planos de saúde possam exigir a cobertura dos serviços necessários para sua saúde.
2.1. O Direito à Saúde e à Assistência Integral
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, que estabelece, no Art. 196, que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Embora esse direito se refira ao Sistema Único de Saúde (SUS), os planos de saúde, como serviços privados de assistência, também têm a obrigação de garantir o acesso à saúde de forma integral e sem discriminação.
Esse direito à assistência integral, que inclui o diagnóstico e tratamento de doenças, é respaldado por uma série de normativas. Quando se trata de planos de saúde, a cobertura deve ser ampla e englobar tudo o que for necessário para a recuperação ou manutenção da saúde do paciente. Quando o plano de saúde nega cobertura de procedimentos, como exames ou tratamentos essenciais, ele está violando esse direito fundamental do paciente.
2.2. A Regulação da ANS e a Cobertura de Procedimentos
A ANS é o órgão responsável por regular os planos de saúde no Brasil e garantir que eles cumpram suas obrigações legais em relação à cobertura de procedimentos médicos, incluindo exames, consultas, internações e tratamentos. De acordo com as resoluções da ANS, qualquer negativa de cobertura de serviços médicos que sejam considerados necessários para o tratamento de uma condição de saúde é ilegal.
A ANS publica periodicamente o rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir. Esses procedimentos incluem uma lista de exames, tratamentos e internações que devem ser fornecidos pelas operadoras, desde que o tratamento seja prescrito por um médico e seja considerado adequado para a condição de saúde do paciente. Mesmo que o plano de saúde não tenha um procedimento específico incluído em seu contrato, ele pode ser obrigado a cobrir tratamentos ou exames que se mostrem necessários para a saúde do beneficiário, principalmente em casos de urgência ou emergência.
2.3. Casos em Que a Negativa é Ilegal
Existem várias situações em que a negativa de cobertura de procedimentos, tratamentos ou exames por parte dos planos de saúde é considerada ilegal. Entre elas, podemos citar:
1. Exames e Tratamentos Emergenciais: Quando o paciente necessita de exames ou tratamentos urgentes e a negativa do plano de saúde impede o atendimento imediato, essa negativa é considerada ilegal. Os planos de saúde não podem recusar cobertura para tratamentos de emergência, como no caso de diagnósticos de doenças graves, acidentes ou complicações decorrentes de uma enfermidade.
2. Tratamentos para Doenças Crônicas ou Graves: Quando se trata de doenças crônicas ou graves, como câncer, doenças cardiovasculares ou Covid-19, a cobertura deve ser garantida, independentemente de ser um tratamento de longo prazo ou uma necessidade inesperada de internação. A negativa em casos de tratamentos para essas condições pode ser contestada judicialmente.
3. Cobertura de Medicamentos Essenciais: Quando o plano de saúde se recusa a cobrir medicamentos que são essenciais para o tratamento de uma condição médica, como medicamentos para o controle de doenças crônicas ou específicos para uma doença rara, a negativa também é considerada ilegal, desde que esses medicamentos sejam prescritos por um médico e devidamente registrados pela ANVISA.
4. Tratamentos Fora da Rede Credenciada (em certos casos): Embora os planos de saúde possam ter uma rede credenciada, existem situações em que a negativa de cobertura para tratamentos fora dessa rede é ilegal, como em casos de urgência ou quando o tratamento necessário não está disponível na rede credenciada. Nesses casos, a operadora do plano de saúde deve fornecer a cobertura para a rede não credenciada, especialmente em situações de emergência.
2.4. O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega Cobertura
Quando um plano de saúde se recusa a fornecer a cobertura de um tratamento ou exame essencial, o paciente tem diversas opções para garantir que seus direitos sejam cumpridos. Veja as principais ações a serem tomadas:
1. Verificar a Negativa: O primeiro passo é verificar se a negativa é realmente indevida. Isso pode ser feito revisando o contrato do plano de saúde, as normas da ANS e consultando o médico responsável para entender a necessidade do procedimento ou exame. Caso a negativa se refira a algo não contemplado no contrato, é importante saber se a ANS estabelece alguma cobertura obrigatória que deve ser fornecida.
2. Reclamar na ANS: Caso o plano de saúde continue a negar a cobertura de forma indevida, o paciente pode registrar uma reclamação junto à ANS, que pode intervir junto à operadora do plano para garantir que o tratamento seja autorizado.
3. Procurar o Procon: O Procon é o órgão responsável pela defesa do consumidor no Brasil. Caso o paciente não tenha sucesso em resolver a negativa diretamente com o plano de saúde, ele pode registrar uma reclamação no Procon, que pode realizar mediações e orientar o paciente sobre seus direitos.
4. Ação Judicial: Quando a negativa de cobertura não é resolvida por meios administrativos, a última alternativa é recorrer ao judiciário. Nesse caso, o paciente pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cobertura do tratamento ou exame. Em casos de urgência, o juiz pode determinar liminarmente a cobertura imediata, mesmo antes do julgamento final.
2.5. Possibilidade de Indenização
Além de garantir a cobertura do tratamento necessário, o paciente também pode solicitar uma indenização por danos materiais e morais, caso tenha sido prejudicado pela negativa do plano de saúde. Isso é especialmente relevante quando a negativa leva a um agravamento da condição de saúde do paciente ou a atrasos no tratamento, resultando em complicações graves.
A indenização por danos materiais pode abranger o custo do tratamento negado, enquanto os danos morais referem-se ao sofrimento causado pela recusa, especialmente em situações de risco à saúde do paciente.
3. Possíveis Motivos para a Negativa de Cobertura
Embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir uma ampla gama de procedimentos médicos essenciais, exames e tratamentos, existem algumas situações em que as operadoras podem alegar motivos para recusar a cobertura. Esses motivos podem ser variados, mas em muitos casos, a negativa é indevida e pode ser contestada judicialmente. A seguir, listamos alguns dos principais motivos que os planos de saúde costumam alegar para negar a cobertura de tratamentos, procedimentos e exames:
3.1. Falta de Cobertura no Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um "rol de procedimentos", que é uma lista de tratamentos, exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. No entanto, a negativa pode ocorrer quando o procedimento necessário não está explicitamente listado nesse rol.
Porém, é importante destacar que a falta de um procedimento específico no rol da ANS não significa que ele não deva ser coberto. A jurisprudência tem entendido que, caso o tratamento ou exame seja considerado essencial para a saúde do paciente, o plano de saúde deve arcar com os custos, mesmo que não conste no rol obrigatório. Em casos de doenças graves, como câncer ou Covid-19, a cobertura pode ser determinada judicialmente, independentemente da inclusão no rol da ANS.
3.2. Exclusões Contratuais
Outra razão comum para a negativa de cobertura é a exclusão de determinados procedimentos, tratamentos ou exames que constam nas cláusulas do contrato do plano de saúde. Algumas operadoras incluem exclusões específicas para determinadas doenças, como doenças pré-existentes ou procedimentos estéticos, como cirurgia plástica para fins não terapêuticos.
Entretanto, no caso de exclusões relacionadas a doenças preexistentes, o plano de saúde não pode se negar a cobrir tratamentos para essas condições após o período de carência. Além disso, os contratos de planos de saúde devem ser claros sobre as exclusões e não podem ser usados para violar os direitos do consumidor.
3.3. Carência não Cumprida
Os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência para a cobertura de certos procedimentos ou tratamentos, ou seja, o beneficiário precisa aguardar um determinado período após a contratação do plano para que possa usufruir da cobertura completa. Se o paciente solicita um procedimento antes do término desse período, a operadora pode negar a cobertura, alegando que o tempo de carência não foi cumprido.
Embora a carência seja legal, ela não pode ser aplicada de maneira indiscriminada. Em casos de urgência ou emergência, como no caso de uma doença grave, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento, independentemente do período de carência, pois a saúde do paciente está em risco.
3.4. Falta de Autorização Prévia
Em alguns casos, a operadora do plano de saúde pode alegar que o procedimento ou tratamento necessita de autorização prévia. Isso acontece com frequência em tratamentos de alto custo, como cirurgias, internações prolongadas ou exames especializados. Quando o paciente não solicita a autorização antecipadamente ou quando a operadora considera que a autorização não foi concedida, o plano pode negar a cobertura.
Contudo, é importante lembrar que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que o plano de saúde deve fornecer informações claras sobre a necessidade de autorização prévia. A negativa de cobertura por falta de autorização prévia deve ser analisada caso a caso, considerando a necessidade do procedimento e a urgência de sua realização.
3.5. Rede Credenciada Limitada
Outro motivo comum para a negativa de cobertura é a alegação de que o procedimento solicitado deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde. Caso o paciente solicite um tratamento em uma unidade fora da rede conveniada, o plano pode recusar o pagamento alegando que não está coberto pelo contrato.
Porém, em situações emergenciais ou quando o tratamento necessário não está disponível na rede credenciada, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, mesmo que o local escolhido esteja fora da rede. Em algumas situações, o juiz pode determinar que o tratamento fora da rede seja coberto, principalmente quando o procedimento é considerado essencial para a saúde do paciente e não está disponível dentro da rede conveniada.
3.6. Ausência de Indicação Médica
Os planos de saúde também podem negar a cobertura de procedimentos médicos se considerarem que a indicação do médico não é adequada ou que o tratamento solicitado não é considerado necessário para a condição do paciente. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a operadora questiona a necessidade de um exame ou de um tratamento, alegando que ele não está indicado ou que existem alternativas menos onerosas.
Embora os planos de saúde tenham o direito de contestar a indicação do médico, eles não podem interferir de forma indevida nas decisões médicas, especialmente quando o tratamento é prescrito por um profissional capacitado e a doença ou condição é grave. Nesse sentido, a negativa de cobertura por ausência de indicação médica deve ser cuidadosamente analisada.
3.7. Problemas de Documentação ou Erros Administrativos
Em alguns casos, a negativa de cobertura ocorre devido a erros administrativos ou de documentação. Por exemplo, se o paciente não forneceu os documentos corretos ou se houve um erro no preenchimento de formulários, o plano pode alegar que o procedimento não foi autorizado ou que o paciente não tem direito à cobertura.
Nesses casos, é importante que o paciente verifique a documentação junto ao plano de saúde e, se necessário, solicite a correção dos erros administrativos. Se a negativa for indevida, o paciente pode recorrer à ANS ou ao judiciário para garantir a cobertura.
3.8. Condições de Saúde Não Cobertas Pelo Plano
Em alguns casos, o plano de saúde pode negar cobertura para tratamentos relacionados a condições de saúde que não são cobertas pelo contrato. Isso pode ocorrer em planos de saúde com cobertura mais restrita ou com exclusões específicas. Por exemplo, alguns planos não cobrem tratamentos para doenças pré-existentes ou doenças raras, embora a legislação tenha avançado para garantir a cobertura de doenças graves e raras.
Caso o plano de saúde alegue que a condição do paciente não está coberta, é fundamental que o paciente verifique se a doença em questão está coberta por outras cláusulas do contrato, ou se a cobertura está garantida pela ANS ou por leis que protejam os direitos do consumidor.
4. O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega o Tratamento?
A negativa de cobertura por parte de um plano de saúde pode ser um dos maiores desafios enfrentados pelos beneficiários, principalmente em situações de urgência, quando o tratamento é essencial para preservar a saúde do paciente. No caso de uma negativa de cobertura, seja para exames, consultas, procedimentos ou tratamentos médicos, o paciente tem o direito de buscar alternativas para garantir que seus direitos sejam cumpridos. A seguir, explicamos os passos a serem seguidos quando o plano de saúde se recusa a fornecer a cobertura devida.
4.1. Verifique a Justificativa da Negativa
A primeira ação a ser tomada é entender claramente o motivo da negativa. O plano de saúde deve fornecer uma explicação formal para a recusa, que deve ser detalhada e baseada em critérios legais ou contratuais. É fundamental que o paciente solicite essa justificativa por escrito, de preferência através de um protocolo, para garantir que a operadora explique a recusa de forma clara e transparente.
Se o plano de saúde alegar que a cobertura do procedimento não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é importante saber que, em muitos casos, o rol da ANS não é uma limitação absoluta, especialmente quando o tratamento é essencial e o médico responsável por prescrever o procedimento indicar sua necessidade.
Se a negativa for baseada em exclusões contratuais, é importante ler atentamente o contrato do plano de saúde para verificar se a condição realmente se enquadra dentro das cláusulas de exclusão. Se o plano de saúde recusar a cobertura alegando que o tratamento não está coberto, a recusa pode ser ilegal, principalmente quando se trata de situações de urgência ou tratamentos considerados essenciais para a vida do paciente.
4.2. Solicite uma Revisão Interna
Se o paciente acredita que a negativa foi indevida, o próximo passo é solicitar uma revisão interna junto à operadora do plano de saúde. Algumas operadoras possuem um canal específico para esse tipo de solicitação, e o pedido pode ser feito tanto por telefone, quanto por e-mail ou até mesmo presencialmente, dependendo das regras da operadora.
A revisão interna permite que a operadora reanalise o caso, considerando o contexto médico e contratual. É importante, nesse momento, que o paciente tenha em mãos toda a documentação que comprova a necessidade do tratamento, como atestados médicos, laudos, prescrições e outros documentos relevantes. A revisão interna deve ser realizada em um prazo razoável, e o plano de saúde deve informar ao beneficiário o resultado dessa análise.
4.3. Busque a Mediação da ANS
Caso o plano de saúde mantenha a negativa, o beneficiário pode buscar a mediação da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem a função de regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. A ANS atua para garantir que as operadoras de planos de saúde cumpram a legislação vigente e, em muitos casos, pode intermediar a resolução de conflitos entre os beneficiários e as operadoras.
A ANS possui uma Ouvidoria e canais de atendimento que podem ser utilizados para registrar a reclamação. É possível fazer uma denúncia ou consulta à ANS, e a agência pode orientar o paciente sobre o melhor caminho a seguir. A ANS também pode intervir em casos de descumprimento das normas por parte do plano de saúde, especialmente quando o paciente está tendo dificuldades para garantir a cobertura de tratamentos e procedimentos necessários.
4.4. Acione o Procon ou Órgãos de Defesa do Consumidor
O Procon (Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor) é um órgão fundamental para a defesa dos direitos do consumidor em casos como a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. O Procon pode ajudar o paciente a entender se a negativa é realmente abusiva e também pode atuar para fazer valer os direitos do consumidor. O Procon pode interceder junto ao plano de saúde para buscar uma solução amigável para o problema, e também pode aplicar sanções à operadora, caso se comprove que houve violação dos direitos do consumidor.
Caso o paciente não consiga resolver a situação diretamente com o plano de saúde ou através da ANS, o Procon pode ser acionado como uma alternativa eficaz para a defesa dos direitos do consumidor.
4.5. Ação Judicial
Em casos onde as tentativas de mediação e resolução amigável não surtiram efeito, a última alternativa é a ação judicial. Quando a negativa de cobertura é indevida e coloca em risco a saúde do paciente, a Justiça pode ser acionada para garantir o cumprimento dos direitos. O paciente pode, então, ingressar com uma ação no judiciário para exigir que o plano de saúde cubra o tratamento necessário, desde que esse procedimento seja indicado por um médico e seja considerado essencial para a preservação da saúde ou da vida do paciente.
A ação judicial pode ser movida por meio de um processo individual, com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde. Em muitos casos, o juiz pode conceder uma liminar para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir imediatamente o tratamento, principalmente em situações emergenciais. Além disso, a Justiça pode determinar que a operadora do plano de saúde arque com as despesas do tratamento, incluindo os custos de medicamentos, exames e outras intervenções médicas necessárias.
4.6. A Importância do Laudo Médico
Em qualquer uma das etapas anteriores, um dos documentos mais importantes é o laudo médico. O laudo médico é o instrumento que comprova a necessidade do tratamento ou procedimento solicitado, e sua presença é fundamental para contestar a negativa de cobertura.
O médico que acompanha o paciente deve emitir um laudo detalhado, explicando a condição clínica, a necessidade do tratamento ou procedimento e a indicação específica. Esse laudo pode ser utilizado tanto na solicitação de revisão interna do plano de saúde quanto em processos junto à ANS, Procon ou na ação judicial.
4.7. Ações Emergenciais
Em situações emergenciais, em que o tratamento ou procedimento necessário não pode ser adiado sem riscos à saúde do paciente, o plano de saúde deve ser notificado imediatamente. Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o tratamento de urgência, é possível acionar a Justiça, especialmente no caso de situações como infarto, acidente vascular cerebral (AVC), complicações graves de doenças crônicas, entre outras condições. O juiz pode, em caráter liminar, determinar que o plano de saúde arque com o custo do procedimento de forma imediata, garantindo a continuidade do tratamento necessário.
5. Conclusão
A negativa de cobertura para tratamento de Covid-19 pelos planos de saúde é uma prática ilegal e passível de contestação. Diante dessa situação, o paciente tem direitos garantidos por lei, como o acesso imediato a exames, medicamentos e tratamentos necessários, independentemente do custo.
Se o plano de saúde negar cobertura, o paciente deve tomar providências imediatas, começando pela solicitação de uma justificativa formal, passando pela revisão da negativa e, se necessário, buscando auxílio da ANS, Procon ou mesmo ingressando com ação judicial.
Em tempos de pandemia, garantir que o paciente receba o tratamento adequado de forma rápida e eficiente é fundamental, e o sistema de saúde brasileiro oferece mecanismos legais para garantir que os planos de saúde cumpram suas obrigações de cobertura e atendimento.
