O que fazer se o plano de saúde negar atendimento de emergência para recém-nascidos?
A negativa de atendimento de emergência por parte de planos de saúde é uma questão séria, especialmente quando envolve recém-nascidos, que são mais vulneráveis e exigem cuidados imediatos em situações críticas. Quando um plano de saúde se recusa a fornecer a cobertura necessária para um recém-nascido em uma emergência, os pais ou responsáveis enfrentam um dilema angustiante, pois a saúde do bebê está em risco. Neste contexto, é fundamental entender os direitos legais dos consumidores e as medidas que podem ser tomadas em resposta a essa negativa.
1. O que caracteriza atendimento de emergência?
O atendimento de emergência é caracterizado como um serviço médico prestado em situações críticas e imediatas, onde há risco iminente de morte, dano grave à saúde, ou perda de função de órgãos e sistemas vitais. Essas condições exigem uma resposta rápida para estabilizar o paciente e, muitas vezes, para evitar consequências irreversíveis. No contexto da saúde, a emergência está relacionada a condições que não podem ser adiadas e que demandam cuidados médicos imediatos.
Características do atendimento de emergência:
1. Urgência e Gravidade: A emergência ocorre quando o quadro clínico do paciente é de extrema gravidade, como no caso de acidentes, infartos, dificuldades respiratórias severas, hemorragias abundantes, convulsões, traumas graves, entre outros. Esses casos precisam de intervenção médica urgente para prevenir complicações, sofrimento excessivo ou até a morte.
2. Impossibilidade de Adiamento: O atendimento não pode ser adiado ou postergado. A condição que levou o paciente a procurar ajuda requer atendimento imediato para garantir a sobrevivência e a preservação de funções vitais.
3. Necessidade de Intervenção Rápida: A resposta médica deve ser rápida e eficaz. Isso pode envolver, dependendo da situação, ações como estabilização da condição do paciente, administração de medicamentos de emergência, exames rápidos ou até mesmo a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos emergenciais.
4. Contexto Clínico: O atendimento de emergência pode ocorrer em diferentes cenários, como em pronto-socorros, unidades de emergência de hospitais, ou até no atendimento pré-hospitalar, realizado por ambulâncias ou unidades móveis de atendimento.
Tipos de Atendimento de Emergência:
1. Emergência Clínica: Relacionada a condições médicas como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), asma grave, reações alérgicas severas, intoxicações e doenças infecciosas graves, entre outras.
2. Emergência Traumática: Casos relacionados a acidentes que envolvem ferimentos, como quedas, acidentes de trânsito, queimaduras, fraturas expostas, ferimentos por arma de fogo, entre outros.
3. Emergência Obstétrica: Situações críticas relacionadas à gravidez e ao parto, como complicações no trabalho de parto, hemorragias, eclâmpsia ou problemas com o feto, que demandam intervenções médicas imediatas.
4. Emergência Pediátrica: Casos críticos envolvendo crianças e recém-nascidos, como dificuldades respiratórias, convulsões, febres altas, entre outros problemas que exigem rápido atendimento.
Em todos esses casos, o atendimento de emergência busca a estabilização da condição do paciente para evitar a evolução para uma situação ainda mais grave. A rápida intervenção médica é essencial para reduzir os riscos e garantir a melhor recuperação possível.
2. A legislação brasileira e os direitos dos recém-nascidos
A legislação brasileira garante direitos fundamentais aos recém-nascidos, especialmente no que diz respeito à saúde e ao acesso a tratamentos médicos adequados. A proteção à vida e à saúde de recém-nascidos é uma prioridade no sistema jurídico brasileiro, o que inclui o acesso a cuidados médicos imediatos em situações de emergência. Essa proteção é fundamentada em diversas leis e normas constitucionais que visam assegurar a dignidade, o bem-estar e a sobrevivência da criança, especialmente em momentos críticos.
1. Constituição Federal de 1988
A Constituição Federal de 1988, que é a norma fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, estabelece a saúde como um direito fundamental de todos os cidadãos. Em seu artigo 6º, a Constituição elenca a saúde como um direito social, e no artigo 196, afirma que "a saúde é direito de todos e dever do Estado", garantindo acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
Especificamente para os recém-nascidos, a Constituição garante, no artigo 227, que é "dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à cultura, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária". Isso reforça a obrigação do Estado e das entidades privadas, como os planos de saúde, em garantir o atendimento necessário para a preservação da vida e da saúde de crianças e recém-nascidos.
2. Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), instituído pela Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, também tem papel fundamental na proteção dos direitos dos recém-nascidos e crianças. O ECA estabelece normas que asseguram a proteção integral das crianças e adolescentes, priorizando a vida e a saúde desde o nascimento.
• Artigo 7º: O ECA garante o direito à saúde e ao atendimento médico adequado para as crianças e recém-nascidos, com especial atenção aos casos de risco à vida, como emergências pediátricas. Além disso, estabelece que o recém-nascido tem direito ao atendimento integral no Sistema Único de Saúde (SUS), que deve prover todos os cuidados necessários à saúde da criança, incluindo exames, vacinas e tratamentos urgentes.
• Artigo 14: O ECA também estabelece a obrigação do Estado em proporcionar a "assistenza à saúde" de forma prioritária e com qualidade, garantindo que crianças e recém-nascidos tenham acesso imediato aos cuidados necessários em casos de emergência, como em atendimentos realizados em prontos-socorros ou unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN).
3. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de saúde no Brasil, é um dos principais dispositivos legais que protege os direitos dos consumidores de planos de saúde, incluindo os recém-nascidos. Essa lei estabelece que os planos de saúde devem oferecer uma cobertura mínima para uma série de procedimentos médicos essenciais, como consultas, exames, tratamentos e internações hospitalares, incluindo aqueles realizados em situações de emergência.
No caso dos recém-nascidos, os planos de saúde têm a obrigação de cobrir qualquer tratamento necessário, incluindo internações emergenciais e atendimentos médicos de urgência, desde que o evento esteja dentro das condições de cobertura do contrato. A negativa de cobertura de atendimento médico a um recém-nascido, em especial em situações de emergência, pode ser considerada ilegal, visto que a vida e a saúde da criança devem ser preservadas a todo custo.
4. A Lei do Acesso a Medicamentos de Alto Custo
Em alguns casos, os recém-nascidos podem necessitar de medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças graves ou raras. A Lei nº 12.401/2011, que regula o acesso a medicamentos de alto custo, também é aplicável no contexto dos recém-nascidos e crianças, assegurando o direito ao fornecimento gratuito de medicamentos necessários, mesmo em casos de doenças raras ou condições de alta complexidade.
Os planos de saúde, de acordo com essa legislação, não podem negar a cobertura de medicamentos, tratamentos ou internações essenciais à sobrevivência ou ao desenvolvimento da criança, especialmente em situações emergenciais que envolvam risco de morte ou sequela grave.
5. Normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil e estabelece normas que visam proteger os consumidores de planos de saúde, incluindo as crianças e recém-nascidos. A ANS estabelece diretrizes que obrigam os planos de saúde a cobrir a assistência médica integral para todas as condições de saúde dos beneficiários, respeitando as normas do SUS e as leis vigentes.
Em 2018, a ANS regulamentou a cobertura obrigatória para diversos procedimentos essenciais, como exames, internações e tratamentos de urgência, incluindo os realizados por recém-nascidos em situações emergenciais. Além disso, a ANS atua no monitoramento das práticas dos planos de saúde, garantindo que não haja recusa de cobertura sem justificativa legal.
6. O Princípio da Prioridade e Proteção à Vida
Além das leis específicas, o Princípio da Prioridade e da Proteção à Vida fundamenta o tratamento prioritário dos recém-nascidos em todas as esferas da saúde. A proteção à vida das crianças está assegurada, e em casos de emergência, a assistência médica deve ser imediata e sem obstáculos, independentemente das circunstâncias financeiras, contratuais ou de cobertura do plano de saúde.
Em uma emergência neonatal, o pronto-socorro ou unidade hospitalar deve garantir a assistência, e os planos de saúde têm a obrigação de arcar com os custos, conforme a legislação brasileira.
3. Razões comuns para a negativa de atendimento de emergência
As negativas de atendimento de emergência por planos de saúde, embora ilegais em muitos casos, podem ocorrer por diversas razões, algumas das quais podem ser infundadas ou decorrentes de interpretações errôneas das políticas de cobertura. Essas negativas são, frequentemente, o reflexo de problemas administrativos, falhas nos processos internos dos planos de saúde ou tentativas de minimizar custos, mas devem ser combatidas com base na legislação vigente, que garante o direito ao atendimento imediato em casos de urgência.
A seguir, destacamos as razões mais comuns pelas quais planos de saúde podem negar atendimento de emergência:
1. Falta de Cobertura no Tipo de Plano Contratado
Uma das razões mais comuns que os planos de saúde podem usar para negar atendimento de emergência é a alegação de que o procedimento solicitado ou a internação necessária não está coberta pelo tipo de plano contratado. Isso pode acontecer, por exemplo, quando um plano mais básico é contratado, sem cobertura para determinados tipos de emergência ou serviços hospitalares de maior complexidade.
Embora planos de saúde possam ter variações em suas coberturas, a legislação brasileira e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que os planos devem cobrir atendimentos de emergência e urgência, independentemente do tipo de plano contratado. Esses atendimentos são considerados essenciais e, portanto, devem ser garantidos a todos os pacientes, sem distinção de plano.
2. Problemas Administrativos ou Falhas na Comunicação
Outro fator comum que pode resultar em uma negativa de atendimento de emergência são os problemas administrativos internos dos planos de saúde. Isso pode incluir falhas na comunicação entre os prestadores de serviço e o plano, como a falta de envio de informações detalhadas sobre a emergência ou a demora na autorização do atendimento. Tais falhas podem levar a uma negativa, por falta de informação sobre a situação de emergência, ou até mesmo por erro humano.
Esses problemas administrativos são frequentemente corrigidos após o paciente ou seu responsável entrar em contato com o plano, esclarecendo a situação e apresentando a documentação adequada.
3. Classificação Errada da Urgência ou Emergência
Muitas vezes, a negativa de cobertura de atendimento de emergência ocorre devido a uma classificação errada da urgência ou emergência pelo plano de saúde. Isso pode acontecer quando a equipe do plano de saúde, ao avaliar o caso, classifica o atendimento como uma situação não emergencial, mesmo que o paciente precise de cuidados médicos imediatos.
Por exemplo, alguns planos podem alegar que uma situação não apresenta risco imediato à vida, quando na realidade o atendimento imediato é crucial para evitar complicações graves. Nesses casos, é importante contestar a negativa com base na urgência do quadro médico, muitas vezes consultando um médico para embasar a necessidade do atendimento de emergência.
4. Limitações Contratuais e de Rede Credenciada
Os planos de saúde também podem negar atendimento de emergência alegando que a rede credenciada disponível não oferece o atendimento necessário para a situação. Isso pode ocorrer se o plano não tiver conveniado com o hospital ou clínica necessária para o atendimento emergencial do paciente ou se o hospital que o paciente procurou não estiver incluído na rede credenciada para situações de emergência.
Entretanto, é importante destacar que, mesmo em casos de limitações de rede, os planos de saúde devem garantir o atendimento emergencial, incluindo a cobertura de hospitais fora da rede, quando não há tempo hábil para deslocamento até um hospital credenciado.
5. Exclusões Contratuais (Que Não Se Aplicam a Casos de Emergência)
Alguns planos de saúde podem alegar exclusões contratuais, como limitações para determinados tipos de atendimento, que incluem tratamento de doenças específicas ou procedimentos que não sejam considerados "urgentes". No entanto, tais cláusulas não podem ser aplicadas em situações de emergência, quando o atendimento é essencial para a preservação da vida ou da saúde do paciente.
A legislação brasileira é clara ao estabelecer que, em casos de emergência, o plano de saúde não pode recusar a cobertura sob alegações de exclusão ou limitações contratuais. Isso se aplica mesmo a tratamentos mais complexos ou de alto custo, como cirurgias e internações.
6. Tentativa de Redução de Custos pelo Plano de Saúde
Em alguns casos, os planos de saúde podem negar atendimento de emergência na tentativa de reduzir seus custos operacionais. Isso ocorre quando a operadora do plano tenta minimizar o número de atendimentos emergenciais ou a extensão da cobertura de tratamentos de urgência, alegando que o atendimento não é necessário ou que existe uma alternativa mais barata.
Essa prática é ilegal, pois a legislação brasileira assegura que a emergência e a urgência devem ser tratadas com a maior prioridade, independentemente dos custos envolvidos. O paciente tem o direito de receber o atendimento médico necessário, e o plano de saúde não pode usar o custo como justificativa para negar a cobertura.
7. Incompatibilidade de Tratamentos com o Protocolo do Plano de Saúde
Outro motivo de negativa de atendimento de emergência ocorre quando o plano de saúde interpreta que o tratamento necessário não está de acordo com seus protocolos médicos internos, que determinam qual o tratamento mais adequado para determinado quadro clínico. No entanto, essa é uma razão controversa, pois o médico assistente do paciente tem o direito de decidir o tratamento mais adequado, especialmente em situações emergenciais.
Nestes casos, é possível recorrer da negativa, apresentando laudos médicos e provas de que o tratamento prescrito é o mais adequado e urgente para o caso.
8. Falta de Solicitação de Autorização Prévia
Embora, por lei, os planos de saúde não possam exigir autorização prévia para atendimentos de emergência, alguns planos tentam aplicar essa regra, alegando que o atendimento necessita ser autorizado antes de ser realizado. Essa prática é abusiva e contraria a legislação brasileira, que assegura que, em casos de emergência, o atendimento seja realizado imediatamente, sem a necessidade de prévia autorização.
4. Como proceder diante da negativa de atendimento?
Se o plano de saúde negar o atendimento de emergência para um recém-nascido, os responsáveis devem adotar algumas medidas imediatas para garantir que o bebê receba o cuidado necessário. Abaixo estão as ações recomendadas:
a) Notificar imediatamente o plano de saúde
A primeira ação a ser tomada é notificar o plano de saúde sobre a negativa de atendimento, formalizando a situação e solicitando a reversão da decisão. Isso deve ser feito de forma por escrito, seja por e-mail ou carta registrada, e deve incluir todos os detalhes sobre a situação de emergência, como o diagnóstico médico, a necessidade do atendimento e a recusa do plano.
b) Buscar atendimento médico emergencial em outra unidade
Se o plano de saúde continuar a negar o atendimento, é fundamental que o responsável busque atendimento imediato para o recém-nascido, priorizando a saúde da criança. O atendimento deve ser feito em qualquer hospital ou clínica que possa oferecer o cuidado necessário.
Em emergências, o sistema público de saúde (SUS) também pode ser acionado para garantir a assistência médica adequada ao recém-nascido. Mesmo que o plano de saúde não forneça cobertura, o sistema público de saúde tem a obrigação de prestar atendimento médico urgente.
c) Registrar todas as comunicações
É essencial que os responsáveis mantenham registros detalhados de todas as comunicações com o plano de saúde, como e-mails, cartas e protocolos de atendimento. Esses registros serão importantes para uma eventual ação judicial, caso seja necessário recorrer à Justiça para garantir os direitos do recém-nascido.
d) Buscar apoio jurídico
Caso o plano de saúde insista na negativa de cobertura para o atendimento de emergência, é aconselhável buscar o apoio de um advogado especializado em direito à saúde ou direito do consumidor. O advogado poderá orientar sobre as melhores formas de contestar a negativa, seja administrativamente ou judicialmente.
5. Ação Judicial em caso de negativa de atendimento
Se todas as tentativas de resolver a questão diretamente com o plano de saúde falharem, a última alternativa é entrar com uma ação judicial para garantir que o recém-nascido receba o atendimento de emergência necessário. O juiz pode determinar, em caráter liminar, que o plano de saúde forneça o atendimento imediato, sob pena de sanções.
Em muitos casos, a Justiça tem sido favorável aos consumidores, especialmente quando a vida e a saúde de crianças estão em risco. O advogado especializado será fundamental para garantir que a decisão judicial seja rápida e eficiente.
Conclusão
A negativa de atendimento de emergência para recém-nascidos é uma situação grave que coloca em risco a saúde da criança. Os pais ou responsáveis devem estar cientes de seus direitos e das medidas que podem ser adotadas para garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações legais. Se o plano de saúde se recusar a fornecer a cobertura, é fundamental agir rapidamente, notificar o plano, buscar atendimento médico em outro local e, se necessário, recorrer à Justiça para garantir a saúde do recém-nascido. O direito à saúde é um direito fundamental, e é importante que os consumidores saibam como protegê-lo, especialmente em situações emergenciais que envolvem a vida de uma criança.
