O que fazer se o plano de saúde negar atendimento de emergência?

A negativa de atendimento de emergência por parte de um plano de saúde é uma situação grave e que pode colocar a vida do paciente em risco. No Brasil, a legislação e as normativas dos planos de saúde são claras ao afirmar que os planos não podem recusar coberturas quando se trata de situações de urgência ou emergência. Quando ocorre uma negativa nesse tipo de atendimento, é fundamental que o beneficiário saiba como agir para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o atendimento necessário seja realizado de imediato. Neste artigo, vamos explorar os direitos dos pacientes em caso de negativa de atendimento de emergência, as formas de contestar a negativa e as medidas legais que podem ser tomadas para assegurar a cobertura.

1. O que caracteriza um atendimento de emergência?

Um atendimento de emergência é caracterizado pela necessidade de intervenção médica imediata devido a uma situação de risco iminente à saúde ou à vida do paciente. Em outras palavras, trata-se de condições que exigem cuidado urgente para evitar complicações graves, sequelas permanentes ou até a morte. No contexto dos planos de saúde, a legislação brasileira define de forma clara o que constitui uma emergência e estabelece que o plano de saúde deve garantir cobertura para tais situações, sem impor obstáculos, como pré-autorização ou períodos de carência.

Características do atendimento de emergência:

1. Risco iminente à vida: Quando a condição do paciente coloca sua vida em risco imediato, o atendimento deve ser realizado sem demora. Exemplos incluem:

o Acidente Vascular Cerebral (AVC): Quando o paciente apresenta sinais como paralisia súbita ou dificuldade para falar, indicando que há risco de dano cerebral permanente.

o Infarto do miocárdio: Quando há dor no peito intensa e dificuldade respiratória, indicando risco de morte ou danos ao coração.

o Parada cardíaca: Situação onde o coração deixa de bater e o paciente precisa de manobras de ressuscitação imediatas.

o Traumatismos graves: Como fraturas expostas ou lesões internas que podem levar a hemorragias fatais.

2. Lesões ou condições graves e agudas: Algumas condições podem não apresentar risco imediato de vida, mas requerem atendimento imediato para evitar complicações. Isso inclui:

o Fraturas: Que podem causar dores severas e, se não tratadas a tempo, levar a complicações mais graves, como infecções.

o Queimaduras graves: Que podem causar danos profundos à pele e aos órgãos, podendo resultar em infecções ou choque séptico.

o Hemorragias: Sangramentos severos, que exigem cuidados para estancar a perda de sangue e evitar choque hemorrágico.

3. Sintomas agudos não diagnosticados, mas graves: Em casos onde o paciente apresenta sintomas graves, mas que não são facilmente identificáveis, o atendimento emergencial é necessário até que o diagnóstico definitivo seja feito. Exemplos incluem:

o Dores abdominais intensas: Que podem indicar apendicite, pancreatite ou outras condições graves que exigem intervenção cirúrgica urgente.

o Dificuldade respiratória intensa: Que pode ser causada por uma série de condições como asma, infecção respiratória grave ou insuficiência respiratória.

4. Emergências psiquiátricas: Algumas condições de saúde mental também podem ser consideradas emergenciais, como crises psicóticas, tentativas de suicídio ou comportamentos violentos que ofereçam risco a si ou a terceiros. Nesses casos, o atendimento deve ser imediato para evitar danos maiores à saúde mental e física do paciente.

2. O que diz a legislação sobre o atendimento de emergência?

A legislação brasileira estabelece normas claras para garantir que os pacientes tenham acesso a atendimento médico de emergência, sem que haja qualquer tipo de restrição ou burocracia por parte dos planos de saúde. O direito ao atendimento emergencial está amparado principalmente pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, pela Constituição Federal e pela Lei do SUS (Lei nº 8.080/1990).

Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, garante a cobertura obrigatória de atendimentos de emergência e urgência, e impõe ao plano de saúde a responsabilidade de fornecer assistência médica adequada nas situações de risco iminente à saúde do paciente.

Artigo 35-C da Lei nº 9.656/98

Esse artigo trata especificamente do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde. Ele determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência, independentemente da condição pré-existente do paciente e da rede credenciada.

Texto do Artigo 35-C:

"Os planos de saúde devem garantir cobertura de urgência e emergência, sem que isso dependa de qualquer período de carência ou de comprovação de vínculo com a operadora."

Ou seja, mesmo que o paciente tenha contratado o plano de saúde recentemente, ou esteja em período de carência, a legislação assegura que ele tenha direito ao atendimento imediato em situações emergenciais. Isso se aplica a qualquer emergência, como infarto, AVC, fraturas graves, entre outras.

Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS

A Resolução Normativa nº 428/2017, emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), detalha as obrigações dos planos de saúde em relação ao atendimento de urgência e emergência. De acordo com essa resolução:

1. Urgência e Emergência: A ANS define que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer cobertura para atendimentos de urgência e emergência, sem a necessidade de autorização prévia. A resolução também estabelece que a recusa ao atendimento emergencial é proibida.

2. Cobertura Imediata: A resolução estabelece que, em situações de urgência e emergência, o paciente deve ser atendido imediatamente, independentemente de o hospital ser credenciado ou não pelo plano de saúde. O atendimento deve ser realizado sem que haja exigência de pré-autorização.

3. Urgência e Emergência: A ANS detalha o conceito de urgência (quando o atendimento não é imediato, mas necessário para evitar danos) e emergência (quando o atendimento imediato é essencial para preservar a vida ou evitar danos graves). Ambos os tipos de atendimento são cobertos pela legislação.

4. Cobertura Sem Carência: O plano de saúde não pode exigir períodos de carência para atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, o paciente tem o direito de ser atendido imediatamente após a contratação do plano, independentemente do tempo de adesão.

Constituição Federal de 1988

A Constituição Federal também garante o direito à saúde como um direito fundamental de todos os cidadãos. O Artigo 196 da Constituição afirma que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo o acesso à saúde essencial para a dignidade humana. Esse princípio aplica-se tanto ao Sistema Único de Saúde (SUS) quanto aos planos de saúde privados.

Artigo 196 da Constituição Federal:

"A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

Isso significa que qualquer cidadão tem direito a receber tratamento médico em situações de emergência, tanto no SUS quanto em planos de saúde privados, desde que o atendimento esteja dentro dos parâmetros legais.

Lei nº 8.080/1990 – Lei do SUS

A Lei nº 8.080/1990, que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS), também abrange a questão do atendimento de emergência, assegurando que o SUS deve prestar cuidados em situações de urgência e emergência. De acordo com o SUS, o atendimento deve ser prestado de forma imediata e incondicional, para preservar a saúde e a vida do paciente.

Artigo 19 da Lei nº 8.080/1990:

"As ações e os serviços públicos de saúde, no âmbito do SUS, devem ser prestados sem qualquer discriminação, devendo atender a todas as necessidades de saúde da população, inclusive em situações de emergência."

Esse artigo reforça que, em qualquer situação de emergência, o SUS tem o dever de prestar o atendimento necessário, sem que o paciente precise esperar ou ser submetido a barreiras burocráticas.

O Atendimento de Urgência no Contexto dos Planos de Saúde

A legislação brasileira assegura que, nos casos de urgência e emergência, o paciente tem direito a ser atendido imediatamente, independentemente de ser ou não credenciado pelo plano de saúde. O atendimento não pode ser negado sob qualquer circunstância, pois a recusa pode configurar infração legal. O plano de saúde é obrigado a arcar com os custos, mesmo que o hospital escolhido não faça parte da rede credenciada, e deve reembolsar o paciente, caso este precise buscar atendimento fora da rede contratada.

A negativa de atendimento emergencial por parte do plano de saúde pode ser considerada ilegal e resultar em consequências jurídicas graves, como multas, indenizações e, em alguns casos, a judicialização do acesso ao tratamento.

Casos de Negativa de Atendimento Emergencial:

Em casos onde o plano de saúde recusa o atendimento de emergência, o paciente pode recorrer ao Procon, à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou até mesmo buscar a judicialização, movendo uma ação para garantir o seu direito de ser atendido. Nos tribunais, a negativa de cobertura emergencial é frequentemente considerada abusiva, uma vez que o risco de vida ou a gravidade da condição de saúde exigem atendimento imediato.

3. Como agir em caso de negativa de atendimento de emergência?

Quando o plano de saúde recusa atendimento de emergência, o paciente tem o direito de contestar essa negativa de diversas formas, tanto administrativamente quanto judicialmente. A seguir, abordamos as principais ações que podem ser tomadas:

3.1. Verifique a justificativa da negativa

O primeiro passo para resolver a negativa de atendimento de emergência é solicitar uma justificativa formal por parte da operadora de saúde. O paciente tem o direito de exigir que o plano de saúde forneça uma explicação por escrito sobre a recusa do atendimento, detalhando o motivo pelo qual o atendimento foi negado.

Se a justificativa apresentada não for clara ou for insuficiente, o paciente pode solicitar uma reavaliação do caso, com a inclusão de informações médicas e relatórios atualizados. Isso pode ser feito diretamente com a operadora do plano ou com a ajuda de um advogado especializado em direito à saúde.

3.2. Acione a ouvidoria do plano de saúde

Caso a negativa de atendimento não seja resolvida de forma satisfatória pelo primeiro contato com a operadora, o paciente pode recorrer à ouvidoria do plano de saúde. A ouvidoria é um canal direto com a operadora que tem como objetivo resolver conflitos e problemas relacionados aos serviços prestados.

Ao formalizar a reclamação junto à ouvidoria, o paciente pode pedir uma reavaliação urgente do caso, considerando a gravidade da situação de emergência. É importante que o paciente registre todas as interações com a operadora, como protocolos de atendimento, e-mails e conversas telefônicas, para garantir que haja um histórico completo da reclamação.

3.3. Reclame no Procon

Caso a ouvidoria não resolva a situação, o paciente pode registrar uma reclamação junto ao Procon, o órgão de defesa do consumidor. O Procon pode intermediar a resolução do problema e, se necessário, aplicar sanções à operadora do plano de saúde por violação dos direitos do consumidor.

O Procon também pode orientar o paciente sobre os passos a seguir e pode, em alguns casos, intervir diretamente nas negociações com o plano de saúde.

3.4. Acione a ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também pode ser acionada em caso de negativa indevida de atendimento de emergência. A ANS tem o poder de regulamentar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, garantindo que cumpram as normas estabelecidas pela legislação.

O paciente pode registrar uma reclamação junto à ANS, que pode agir para corrigir a recusa e até aplicar multas à operadora, caso se comprove que a negativa foi indevida. A ANS pode ser contatada pelo site oficial ou por telefone.

3.5. Ação judicial para garantir o atendimento

Se todas as alternativas administrativas falharem, o paciente pode recorrer ao Judiciário para garantir o direito ao atendimento de emergência. O advogado especializado em direito à saúde pode entrar com uma ação judicial pedindo a cobertura imediata do tratamento ou procedimento necessário, em caráter de urgência.

Em casos de urgência e risco à vida, a tutela antecipada pode ser requerida, ou seja, o juiz pode determinar que o plano de saúde forneça o atendimento imediatamente, antes mesmo de uma decisão final. Além disso, é possível pedir indenização por danos materiais e morais caso o atraso ou a negativa do atendimento tenha causado prejuízos ao paciente.

4. Consequências da negativa indevida de atendimento de emergência

A negativa de atendimento de emergência pode ter consequências graves para a saúde do paciente. A falta de tratamento imediato pode resultar em agravamento de condições de saúde ou até mesmo em perda de vida. Além disso, a negativa pode ocasionar dano moral ao paciente e sua família, uma vez que a recusa de atendimento em situações emergenciais pode causar grande sofrimento psicológico e emocional.

Caso o plano de saúde descumpra a legislação e recuse o atendimento sem justificativa legal, o paciente pode pleitear indenização por danos materiais (como despesas médicas) e danos morais (pela angústia e sofrimento causados pela recusa).

Conclusão

A negativa de atendimento de emergência por parte do plano de saúde é uma violação grave dos direitos do paciente e pode resultar em sérias consequências para sua saúde e bem-estar. No Brasil, a legislação garante a cobertura de urgência e emergência de forma irrestrita, e os planos de saúde não podem se eximir dessa responsabilidade. Caso o atendimento seja negado, o paciente deve tomar as medidas necessárias para contestar a negativa, buscando resolver o impasse com a operadora ou, se necessário, acionando órgãos de defesa do consumidor e o Judiciário. A atuação rápida e assertiva é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que o tratamento necessário seja oferecido de maneira urgente.