O que fazer quando o plano de saúde nega o fornecimento de órteses e próteses?
A negativa do fornecimento de órteses e próteses por parte dos planos de saúde é uma situação que pode gerar grande frustração e insegurança para os pacientes que dependem desses dispositivos para melhorar sua qualidade de vida ou para recuperar funcionalidades perdidas devido a condições médicas, lesões ou cirurgias. Essas tecnologias são essenciais para a reabilitação e bem-estar de pessoas com deficiências físicas, e a negativa pode impactar diretamente a recuperação e a inclusão social dos pacientes.
Neste texto, vamos abordar as razões pelas quais os planos de saúde podem negar o fornecimento de órteses e próteses, os direitos dos pacientes e as medidas que podem ser adotadas para contestar a negativa e garantir o acesso a esses dispositivos.
1. O que são órteses e próteses?
Órteses e próteses são dispositivos médicos que têm como objetivo melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida de pacientes que enfrentam dificuldades devido a condições físicas, como doenças, lesões ou malformações. Embora ambos os dispositivos sejam projetados para auxiliar no tratamento de problemas relacionados ao corpo humano, eles possuem diferenças essenciais em sua função e aplicação.
Órteses
As órteses são dispositivos externos que têm a função de suporte e estabilização de uma parte do corpo que está comprometida devido a lesões, deformidades, ou doenças. Elas são usadas para corrigir, alinhar, estabilizar ou suportar áreas do corpo que não estão funcionando corretamente, sem a necessidade de substituir qualquer parte do corpo.
Exemplos de órteses incluem:
• Órteses para joelho: Usadas para estabilizar o joelho após lesões ligamentares ou problemas articulares.
• Órteses de coluna: Para corrigir ou aliviar dores nas costas e problemas posturais.
• Órteses de tornozelo ou pé: Usadas para fornecer suporte após fraturas ou distúrbios de mobilidade.
• Órteses dentárias: Para corrigir dentes desalinhados ou melhorar a função da mandíbula.
As órteses ajudam a reduzir a dor, melhorar a mobilidade e prevenir dano adicional às áreas afetadas, sendo muitas vezes indicadas para pacientes com lesões agudas, deformidades ou condições crônicas.
Próteses
Já as próteses são dispositivos usados para substituir partes do corpo que foram perdidas ou que estão gravemente comprometidas e não podem ser restauradas. Diferente das órteses, que apenas apoiam ou estabilizam, as próteses têm a função de substituir um membro ou parte do corpo. Elas são utilizadas principalmente para amputações ou deficiências congênitas.
Exemplos de próteses incluem:
• Próteses de membros inferiores: Como as próteses de perna ou pé, que substituem partes do corpo após amputações.
• Próteses de membros superiores: Como próteses de braço ou mão, utilizadas quando há perda de um ou mais membros.
• Próteses dentárias: Para substituir dentes perdidos ou danificados.
• Próteses auditivas: Como aparelhos auditivos, para substituir a função auditiva perdida.
As próteses ajudam a restaurar a funcionalidade do corpo, permitindo que os pacientes desempenhem atividades cotidianas com mais autonomia. Elas são frequentemente usadas após cirurgias de amputação ou quando há a perda de uma parte do corpo por acidentes ou condições genéticas.
Diferenças principais entre órteses e próteses
• Função: As órteses têm a função de suporte e estabilização de partes do corpo, enquanto as próteses substituem uma parte do corpo ausente ou danificada.
• Aplicação: As órteses são aplicadas a membros ou articulações para melhorar a função ou aliviar dores, enquanto as próteses são utilizadas para substituir membros, dentes ou órgãos que foram perdidos.
• Uso: As órteses podem ser usadas em casos de lesões ou condições crônicas que afetam a mobilidade, enquanto as próteses são indicadas principalmente para pacientes com perda total ou parcial de função de algum membro ou parte do corpo.
Ambos os dispositivos são essenciais para o tratamento de várias condições médicas e têm impacto direto na qualidade de vida dos pacientes, proporcionando-lhes mais autonomia e bem-estar.
2. A legislação brasileira e o direito ao fornecimento de órteses e próteses
No Brasil, o fornecimento de órteses e próteses, especialmente por planos de saúde, é um tema regulado pela legislação vigente e está diretamente ligado ao direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988. O acesso a esses dispositivos médicos é essencial para assegurar qualidade de vida, mobilidade e reabilitação a pessoas que dependem deles. Abaixo, detalhamos os principais aspectos legais e normativos que regem essa questão.
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1. A Constituição Federal e o Direito à Saúde
O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos. Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) tenha responsabilidade principal nesse quesito, os planos de saúde, como parte da saúde suplementar, também devem atender aos direitos dos pacientes, garantindo o acesso aos serviços e produtos necessários.
2. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, obriga as operadoras a cobrir tratamentos, consultas, exames e procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em muitos casos, esse rol inclui o fornecimento de órteses e próteses quando relacionadas a procedimentos médicos cobertos.
Principais pontos da lei que se aplicam:
• Artigo 10: Proíbe exclusões de cobertura que prejudiquem a saúde do consumidor, salvo algumas situações específicas.
• Artigo 12: Define que os planos de saúde devem cobrir materiais necessários para a realização de procedimentos, o que pode incluir órteses e próteses.
3. O Rol de Procedimentos da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS funciona como uma lista mínima obrigatória de cobertura para planos de saúde, incluindo tratamentos, exames, cirurgias, e fornecimento de materiais médicos.
Sobre órteses e próteses:
• O rol distingue entre órteses e próteses relacionadas a procedimentos cirúrgicos (cobertura obrigatória) e aquelas de uso exclusivo para conforto ou estética (cobertura opcional, conforme contrato).
• Exemplos de dispositivos cobertos: próteses para membros amputados e órteses relacionadas a reabilitação física.
Em 2022, mudanças no entendimento legal ampliaram o caráter exemplificativo do rol da ANS, indicando que itens fora da lista podem ser cobertos mediante prescrição médica e avaliação judicial ou administrativa.
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4. Normas do Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS desempenha um papel fundamental no acesso a órteses e próteses, especialmente para quem não possui plano de saúde. A Portaria nº 4.279/2010 estabelece a organização da rede de cuidados em saúde, incluindo a reabilitação com dispositivos médicos. Além disso, programas de reabilitação e serviços especializados fornecem esses dispositivos sem custo aos pacientes.
Pelo SUS:
• Pessoas com deficiência têm prioridade no fornecimento, conforme o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015).
• Municípios e estados devem garantir a logística e distribuição adequada desses dispositivos.
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5. O Código de Defesa do Consumidor (CDC)
Quando um plano de saúde nega o fornecimento de órteses ou próteses cobertas contratualmente ou necessárias ao tratamento, essa negativa pode ser considerada prática abusiva, de acordo com o artigo 51 do CDC. O consumidor pode buscar reparação judicial ou administrativa, já que o código protege contra cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Direitos garantidos pelo CDC:
• Transparência nos contratos.
• Resolução rápida e eficaz em caso de problemas.
• Atendimento compatível com as necessidades do paciente.
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6. Decisões Judiciais e Entendimento dos Tribunais
A jurisprudência brasileira, especialmente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reforçado o direito ao fornecimento de órteses e próteses quando necessárias ao tratamento médico. Entre os principais entendimentos estão:
• Caráter indispensável ao tratamento: Se a órtese ou prótese for prescrita pelo médico como parte essencial do tratamento, a cobertura é obrigatória.
• Rol exemplificativo da ANS: Mesmo que o dispositivo não esteja listado no rol, sua cobertura pode ser exigida em casos específicos.
• Abusividade de cláusulas restritivas: Cláusulas que excluem o fornecimento de órteses e próteses em casos de necessidade médica comprovada são consideradas abusivas.
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7. O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015)
Essa legislação garante o acesso à saúde e à reabilitação para pessoas com deficiência, incluindo o fornecimento de órteses e próteses. O estatuto obriga tanto o setor público quanto o privado a fornecer os meios necessários para que o paciente tenha autonomia e qualidade de vida.
Principais pontos:
• Artigo 18: Prevê acesso igualitário a serviços e dispositivos de saúde, incluindo órteses e próteses.
• Artigo 20: Determina que serviços de saúde devem atender as necessidades específicas de reabilitação dos pacientes com deficiência.
3. Motivos comuns para a negativa de fornecimento de órteses e próteses
Mesmo com uma legislação sólida e o reconhecimento da importância das órteses e próteses na recuperação e qualidade de vida de muitos pacientes, negativas por parte dos planos de saúde ainda são frequentes. Essas recusas podem ocorrer por uma série de razões, que nem sempre são legítimas ou baseadas em critérios legais. A seguir, exploramos os motivos mais comuns e como enfrentá-los.
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1. Alegação de que a Órtese ou Prótese Não Está no Rol da ANS
Um dos argumentos mais frequentes usados pelos planos de saúde para negar o fornecimento de órteses e próteses é a ausência do item no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Embora o rol seja uma referência mínima obrigatória, ele não é exaustivo. Desde a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que estabeleceu o caráter exemplificativo do rol, é possível exigir judicialmente a cobertura de dispositivos essenciais para a saúde do paciente, mesmo que não constem na lista.
Como contestar:
• Solicite ao médico responsável um relatório detalhado justificando a necessidade da órtese ou prótese.
• Apresente a prescrição junto ao plano e, se necessário, recorra administrativamente ou judicialmente.
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2. Exclusão Contratual de Cobertura
Alguns contratos de plano de saúde incluem cláusulas que excluem a cobertura de determinados itens, como órteses ou próteses consideradas não relacionadas a cirurgias ou tratamentos essenciais. No entanto, muitas dessas cláusulas podem ser consideradas abusivas, especialmente quando há comprovação médica de que o dispositivo é indispensável para o tratamento ou a recuperação do paciente.
Como contestar:
• Verifique a cláusula contratual mencionada pelo plano e compare-a com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege contra práticas abusivas.
• Caso a exclusão seja ilegal, procure a ANS ou um advogado especializado para contestar a negativa.
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3. Alegação de Finalidade Estética ou Conforto
Outro motivo comum para a recusa é a alegação de que a órtese ou prótese possui uma finalidade exclusivamente estética ou de conforto, e não é indispensável do ponto de vista médico. Essa justificativa é utilizada principalmente em casos de dispositivos que melhoram a qualidade de vida, mas que não são considerados essenciais à sobrevivência.
Exemplo de casos frequentes:
• Próteses dentárias ou mamárias que não sejam relacionadas a reconstrução pós-cirúrgica.
• Dispositivos ortopédicos cuja principal função seja estética.
Como contestar:
• Peça um laudo detalhado do médico justificando a necessidade funcional do dispositivo.
• Se houver comprovação de que o dispositivo é indispensável para a saúde ou reabilitação, a negativa pode ser revertida.
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4. Divergência Sobre a Necessidade Médica
Em algumas situações, o plano de saúde questiona a necessidade médica da órtese ou prótese indicada, alegando que existem alternativas terapêuticas ou que o dispositivo não é imprescindível para o tratamento. Essa prática ignora o princípio de que a escolha do melhor tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano.
Como contestar:
• Apresente pareceres médicos adicionais que confirmem a necessidade do dispositivo.
• Utilize o direito de segunda opinião médica, se necessário, reforçando o argumento junto ao plano de saúde.
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5. Alegação de Cobertura Apenas para Procedimentos Hospitalares
Muitos planos de saúde limitam a cobertura de órteses e próteses apenas aos casos relacionados a procedimentos hospitalares ou cirurgias. Nesse caso, órteses e próteses prescritas para uso contínuo, como cadeiras de rodas, próteses de membros ou órteses ortopédicas, podem ser negadas com base no contrato.
Como contestar:
• Verifique se o contrato cobre dispositivos médicos ambulatoriais.
• Em situações de restrições abusivas, recorra à ANS ou à Justiça, com base no CDC e no entendimento jurisprudencial.
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6. Falta de Documentação ou Autorização Prévia
A recusa também pode ocorrer devido a questões administrativas, como a ausência de documentação completa ou a falta de autorização prévia para a aquisição do dispositivo. Esse motivo, embora legítimo em alguns casos, é frequentemente usado como barreira burocrática para dificultar o acesso do paciente.
Como contestar:
• Certifique-se de enviar toda a documentação exigida, incluindo laudos médicos, prescrições e justificativas técnicas.
• Caso o prazo de resposta do plano exceda o limite legal (geralmente de 7 a 10 dias úteis), registre uma reclamação na ANS.
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7. Justificativa Baseada em Custo Elevado
Alguns planos de saúde justificam a negativa argumentando que o custo do dispositivo é muito alto. No entanto, essa não é uma razão válida para a recusa, especialmente quando a órtese ou prótese é indispensável para a saúde do paciente. A obrigação do plano é prestar a assistência prevista no contrato, independentemente do valor do item.
Como contestar:
• Reforce que o custo elevado não exime a operadora de cumprir sua obrigação contratual.
• Registre reclamações junto à ANS e, se necessário, busque auxílio jurídico.
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8. Rol de Exclusões Relacionadas ao Tipo de Contrato
Alguns contratos de planos de saúde antigos ou mais básicos possuem um rol de exclusões que pode incluir órteses e próteses. Embora a legislação atual obrigue a adaptação de contratos, ainda existem operadoras que negam cobertura com base em contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998.
Como contestar:
• Avalie se o contrato foi atualizado conforme as normas vigentes.
• Caso o contrato esteja desatualizado, procure orientação jurídica para exigir a adaptação ou cobertura específica.
4. O que fazer quando o plano de saúde nega o fornecimento de órteses e próteses?
Receber a negativa de fornecimento de órteses e próteses pode ser frustrante e preocupante, especialmente quando o dispositivo é essencial para a saúde, recuperação ou qualidade de vida do paciente. Felizmente, existem passos que você pode seguir para reverter essa situação e garantir seus direitos.
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1. Solicite a Negativa por Escrito
O primeiro passo é pedir que o plano de saúde forneça a negativa de forma detalhada e por escrito. Isso é um direito garantido pela Resolução Normativa nº 395 da ANS, que exige que a operadora explique claramente os motivos da recusa. Esse documento é fundamental para fundamentar qualquer recurso administrativo ou judicial.
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2. Consulte a Prescrição e o Relatório Médico
Certifique-se de que a prescrição da órtese ou prótese foi feita de forma detalhada e técnica pelo médico responsável. Um bom relatório médico deve incluir:
• A descrição do dispositivo recomendado.
• A justificativa para seu uso.
• Os benefícios esperados para a saúde e qualidade de vida do paciente.
Esse documento será uma peça-chave em sua defesa junto ao plano de saúde ou em uma eventual ação judicial.
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3. Registre Reclamação na ANS
Caso a negativa não seja justificada de forma válida, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS atua como mediadora e pode exigir que o plano de saúde revise a decisão. Para registrar a queixa, reúna:
• A negativa escrita.
• Laudo médico detalhado.
• Contrato do plano de saúde.
Entre em contato pelo site ou pelo telefone da ANS, que oferece atendimento gratuito.
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4. Tente um Recurso Administrativo
Antes de buscar a via judicial, é possível entrar com um recurso administrativo diretamente no plano de saúde. Envie toda a documentação médica e peça a reanálise da negativa. Certifique-se de:
• Solicitar um protocolo de atendimento.
• Acompanhar os prazos legais para resposta (geralmente entre 7 a 10 dias úteis).
Se o recurso for aceito, o plano de saúde deve fornecer o dispositivo sem a necessidade de outras ações.
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5. Acione os Órgãos de Defesa do Consumidor
Caso o recurso administrativo seja indeferido, você pode procurar os Procons estaduais ou municipais. Esses órgãos podem mediar o conflito entre você e a operadora, ajudando a pressionar o plano de saúde para cumprir suas obrigações.
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6. Busque Assistência Jurídica
Se as etapas anteriores não surtirem efeito, pode ser necessário ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento da órtese ou prótese. Para isso:
• Contrate um advogado especializado em direito à saúde.
• Apresente toda a documentação: negativa escrita, relatório médico, contrato do plano e evidências da urgência do tratamento.
A Justiça costuma ser ágil em casos de saúde, podendo conceder liminares em poucas horas ou dias, especialmente quando há risco à saúde do paciente.
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7. Explore Alternativas de Cobertura
Em alguns casos, o plano pode sugerir alternativas ao dispositivo solicitado. Antes de aceitar, verifique com o médico responsável se a alternativa oferecida atende às necessidades clínicas e funcionais do paciente. Se não atender, a justificativa médica será essencial para continuar contestando a negativa.
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8. Aja Rápido em Casos de Urgência
Se a órtese ou prótese for indispensável para a sobrevivência ou recuperação do paciente, não hesite em buscar uma solução rápida. Nesse caso:
• Procure imediatamente a Justiça com um pedido de liminar.
• Certifique-se de que o laudo médico destaque a urgência do fornecimento.
A urgência aumenta as chances de uma decisão favorável em curto prazo.
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9. Conheça Seus Direitos
Fique atento aos seguintes pontos legais que podem ser usados em sua defesa:
• O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege contra cláusulas abusivas e práticas desleais.
• A Lei nº 9.656/1998 regula os planos de saúde e exige a cobertura de órteses e próteses relacionadas a procedimentos cirúrgicos ou indispensáveis ao tratamento.
• A jurisprudência brasileira reforça que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo a solicitação de dispositivos não listados, desde que comprovadamente necessários.
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10. Denuncie Práticas Abusivas
Se você identificar que o plano de saúde está recorrendo a práticas abusivas para negar o fornecimento, como justificar a recusa pelo custo elevado ou pela falta de inclusão no rol da ANS, denuncie. Além da ANS, é possível recorrer ao Ministério Público ou ao Conselho Regional de Medicina.
Conclusão
A negativa de fornecimento de órteses e próteses por parte dos planos de saúde é um desafio que muitos pacientes enfrentam, mas é possível tomar medidas para garantir que os direitos sejam respeitados. Com o suporte adequado, como a documentação médica correta, a verificação do contrato e o recurso à ANS ou à via judicial, o paciente pode obter os dispositivos necessários para sua recuperação. A legislação brasileira protege o direito à saúde e ao fornecimento desses dispositivos, garantindo que os planos de saúde não possam negar a cobertura de órteses e próteses sem uma justificativa válida.
