O Plano de Saúde Pode Negar Atendimento Domiciliar?
A assistência à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Brasileira, e os planos de saúde têm a obrigação de fornecer aos seus beneficiários a cobertura necessária para tratamentos, exames e internações, de acordo com as especificações contratuais e a legislação vigente. No entanto, ao longo dos anos, surgiram questionamentos sobre a extensão da cobertura, especialmente em casos de atendimento domiciliar.
Este tipo de atendimento, no qual o paciente recebe cuidados médicos em sua própria residência, tem se mostrado cada vez mais importante, principalmente para pessoas com doenças crônicas, idosos ou indivíduos com dificuldades de locomoção. A negativa de cobertura de atendimento domiciliar tem gerado discussões legais sobre os direitos do paciente e as responsabilidades das operadoras de planos de saúde.
Neste texto, exploraremos se é legal que os planos de saúde neguem o atendimento domiciliar, quais são os direitos do paciente nesses casos e quais as possíveis soluções para quem se encontra nessa situação.
1. O Que é Atendimento Domiciliar?
O atendimento domiciliar é uma modalidade de cuidado médico e de saúde realizada diretamente na residência do paciente, ao invés de ocorrer em hospitais ou clínicas. Ele envolve a prestação de uma série de serviços, como consultas médicas, cuidados de enfermagem, fisioterapia, atendimento psicológico, e até mesmo serviços de apoio, como a presença de cuidadores, com a finalidade de garantir o bem-estar do paciente fora do ambiente hospitalar.
Este tipo de atendimento é uma alternativa muito importante, especialmente para pacientes com doenças crônicas, incapacidades motoras, idosos ou pessoas que, por algum motivo, têm dificuldades de locomoção ou de acesso ao sistema de saúde convencional. A ideia central do atendimento domiciliar é permitir que o paciente receba cuidados médicos necessários sem precisar sair de casa, proporcionando conforto e, em muitos casos, ajudando a reduzir o estresse e o risco de infecções hospitalares.
Existem diferentes tipos de atendimento domiciliar, que podem variar conforme a complexidade do caso. Entre os serviços mais comuns estão:
• Consultas médicas e acompanhamento de doenças crônicas: Pacientes com doenças crônicas como diabetes, hipertensão, entre outras, podem precisar de acompanhamento regular em casa.
• Cuidados de enfermagem: Profissionais de enfermagem realizam cuidados como administração de medicamentos, curativos, monitoramento de sinais vitais, entre outros.
• Fisioterapia domiciliar: Pacientes que passaram por cirurgias ou que apresentam dificuldades motoras podem precisar de fisioterapia em sua residência.
• Acompanhamento psicológico e psiquiátrico: Algumas condições de saúde mental, como depressão ou transtornos de ansiedade, podem ser tratadas em ambiente domiciliar, por meio de terapia ou sessões de acompanhamento.
• Cuidados paliativos: Pacientes em estágio terminal de doenças graves ou incuráveis podem receber cuidados paliativos em casa, com foco no conforto e na qualidade de vida.
Além disso, o atendimento domiciliar pode ser feito de forma programada (com visitas agendadas de profissionais de saúde) ou em caráter emergencial (quando o paciente precisa de cuidados imediatos, mas não necessita de internação hospitalar).
Essa modalidade tem se mostrado uma alternativa mais humanizada, prática e, muitas vezes, mais econômica do que a internação hospitalar, principalmente em casos em que o paciente não necessita de supervisão constante ou de equipamentos especializados que só estão disponíveis no hospital.
2. O Plano de Saúde Tem a Obrigação de Fornecer Atendimento Domiciliar?
No Brasil, os planos de saúde têm uma série de obrigações legais para garantir o acesso dos beneficiários a serviços médicos essenciais, mas a cobertura de atendimento domiciliar não está prevista de forma explícita na maioria dos contratos padrão de planos de saúde. Entretanto, as obrigações dos planos de saúde e a cobertura para esse tipo de atendimento podem ser analisadas a partir de diversas normas, como a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e decisões do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A Regulação dos Planos de Saúde
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, estabelece uma lista de serviços obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir. No entanto, a legislação não menciona explicitamente o atendimento domiciliar, o que tem gerado controvérsias sobre a obrigatoriedade de sua cobertura.
Em relação a atendimentos domiciliares, é importante destacar que a ANS, que regula o setor de saúde suplementar no Brasil, emite normas técnicas sobre a cobertura de serviços médicos e hospitalares. Algumas resoluções da ANS e decisões judiciais, no entanto, têm ampliado a interpretação da legislação e determinado que, em algumas circunstâncias, o atendimento domiciliar deve ser coberto pelos planos de saúde, especialmente quando a necessidade de assistência médica é comprovada.
O Que Diz a Legislação?
Embora a Lei dos Planos de Saúde não trate diretamente do atendimento domiciliar, o artigo 12, por exemplo, menciona que os planos devem fornecer atendimento médico "em qualquer situação de emergência ou urgência", o que pode incluir, em algumas circunstâncias, a necessidade de um atendimento domiciliar.
Além disso, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS estabelece uma lista de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde, mas, em relação ao atendimento domiciliar, a resolução trata de forma indireta, ao prever que os planos devem garantir cobertura para serviços que envolvam cuidados contínuos, como cuidados paliativos e tratamento de doenças crônicas. Esses cuidados podem ser realizados em casa, o que implica na cobertura do atendimento domiciliar, especialmente para pacientes com doenças graves ou terminais.
Decisões Judiciais Favoráveis ao Atendimento Domiciliar
Embora os contratos de planos de saúde não prevejam explicitamente o atendimento domiciliar, diversas decisões judiciais têm determinado que os planos de saúde forneçam esse tipo de atendimento. Em muitos casos, a decisão é tomada com base no princípio da necessidade médica, que impõe a obrigação dos planos de saúde em garantir o acesso ao tratamento adequado, independentemente do tipo de modalidade de atendimento.
Em um contexto de judicialização da saúde, especialmente em casos de pacientes com doenças graves, como câncer, ou pacientes em fase terminal, os tribunais têm entendido que, quando o médico responsável pelo tratamento indica a necessidade de cuidados domiciliares, os planos de saúde devem cumprir essa prescrição, seja por meio de uma internação domiciliar, seja por cuidados com profissionais de saúde que atendem o paciente em sua residência.
Situações Específicas de Obrigatoriedade de Atendimento Domiciliar
Existem situações específicas nas quais o atendimento domiciliar pode ser considerado obrigatório, dependendo da necessidade médica e da prescrição do profissional de saúde. Algumas dessas situações incluem:
1. Cuidados Paliativos: Pacientes com doenças graves ou terminais que necessitam de cuidados paliativos podem ser atendidos em casa. O atendimento domiciliar é muitas vezes a opção mais adequada para garantir conforto e qualidade de vida, sendo previsto pela ANS como uma cobertura obrigatória para planos de saúde.
2. Doenças Crônicas: Pacientes com doenças crônicas que requerem acompanhamento contínuo e cuidados regulares também podem ter direito ao atendimento domiciliar, desde que indicado pelo médico responsável. Exemplos incluem pacientes com doenças respiratórias, insuficiência renal (que pode precisar de diálise domiciliar), entre outras condições que demandam tratamento regular.
3. Impossibilidade de Locomoção: Pacientes que não conseguem se deslocar até um hospital ou clínica devido a limitações físicas graves também podem ter direito ao atendimento domiciliar, conforme recomendado por seus médicos. Nesses casos, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva, já que o atendimento adequado à necessidade do paciente deve ser garantido.
Como Proceder Caso o Plano de Saúde Nega Atendimento Domiciliar?
Quando o plano de saúde nega o atendimento domiciliar, o paciente ou seus familiares têm alguns caminhos legais a seguir para garantir que o direito seja cumprido:
1. Verificação da Necessidade Médica: O primeiro passo é verificar se o médico responsável pelo paciente prescreveu o atendimento domiciliar como sendo necessário. A prescrição médica tem um peso importante em decisões judiciais.
2. Contactar a Ouvidoria do Plano de Saúde: Em caso de negativa, o paciente deve entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde para tentar resolver o problema de forma administrativa. A ouvidoria tem o papel de avaliar a queixa e tentar encontrar uma solução amigável.
3. Ação Judicial: Caso o problema persista, o paciente pode recorrer ao Judiciário para garantir o atendimento domiciliar. O Judiciário brasileiro tem decidido de forma favorável em muitos casos, com base na necessidade do paciente e no princípio da vida digna. A decisão pode envolver o fornecimento de cuidados paliativos ou outro tipo de atendimento domiciliar, conforme prescrição médica.
4. Procurar a ANS: O paciente também pode denunciar a negativa ao Procon ou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir para garantir o cumprimento das obrigações contratuais dos planos de saúde.
3. Quando o Plano de Saúde Pode Negar Atendimento Domiciliar?
Embora o atendimento domiciliar seja um direito do paciente em diversas situações, existem casos em que o plano de saúde pode negar esse tipo de serviço, desde que a negativa esteja em conformidade com a legislação e as diretrizes estabelecidas pelos contratos. Contudo, a negativa não deve ser automática, devendo o plano justificar com base em razões que estejam previstas nos regulamentos e que estejam alinhadas com os critérios de necessidade médica.
Situações em que o plano de saúde pode negar atendimento domiciliar:
1. Quando o Atendimento Não Está Coberto no Contrato
Os contratos dos planos de saúde têm um rol de procedimentos e serviços obrigatórios, que definem quais atendimentos o plano deve cobrir. Se o atendimento domiciliar não estiver claramente especificado no contrato, e se não for um serviço que se enquadre nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na prescrição médica de um especialista, o plano pode negar a cobertura.
No entanto, essa negativa pode ser contestada, pois, como mencionado anteriormente, decisões judiciais frequentemente reconhecem que, em determinadas situações, como no caso de doenças graves ou crônicas, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer atendimento domiciliar, mesmo que o contrato não mencione explicitamente esse serviço.
2. Quando Não Há Indicação Médica
A indicação médica é um critério fundamental para garantir a cobertura de um atendimento domiciliar. Em alguns casos, o plano de saúde pode negar a cobertura com base no entendimento de que o atendimento domiciliar não é necessário para o quadro clínico do paciente.
Por exemplo, se o médico responsável pelo paciente não recomendar o atendimento domiciliar, ou se a condição clínica do paciente não justificar a necessidade de cuidados em casa, o plano de saúde pode alegar que o atendimento deve ser realizado em unidades de saúde, como hospitais ou clínicas, onde o paciente pode receber cuidados especializados.
Contudo, é importante que o paciente tenha uma prescrição médica formalizada que justifique a necessidade do atendimento domiciliar. Em casos de doenças graves, paliativas, ou quando o paciente não tem condições de se deslocar até o hospital devido a limitações físicas, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
3. Quando o Atendimento Não Se Enquadra nas Normas da ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define quais procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde, por meio de um rol de procedimentos obrigatório. Se o atendimento domiciliar não for considerado um serviço essencial nos termos do rol de procedimentos da ANS, o plano pode se recusar a fornecer esse serviço.
No entanto, a ANS tem buscado regulamentar as situações em que o atendimento domiciliar é necessário, principalmente em contextos de cuidados paliativos ou de doenças crônicas graves, como câncer, insuficiência renal, entre outras. Se a situação do paciente se enquadrar nesses critérios, a negativa do plano de saúde pode ser questionada, visto que há precedentes judiciais que entendem a negativa como uma violação dos direitos dos pacientes.
4. Quando o Atendimento Domiciliar Envolve Custos Elevados e Não Está Justificado
Em alguns casos, os planos de saúde podem negar o atendimento domiciliar alegando que o custo do serviço seria muito alto, especialmente quando envolve a contratação de equipes de saúde especializadas (como enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, etc.). Para os planos de saúde, o tratamento domiciliar pode ser visto como uma alternativa mais cara em comparação com o atendimento em unidades de saúde convencionais.
No entanto, os tribunais brasileiros têm adotado uma postura favorável aos pacientes em situações de necessidade urgente ou grave, nos quais a cobertura de atendimento domiciliar deve ser oferecida, independentemente do custo. Portanto, a negativa baseada apenas no custo elevado do atendimento não é uma justificativa legalmente válida, desde que o paciente tenha a indicação médica adequada.
5. Quando a Situação Não Envolve Urgência ou Emergência
O atendimento domiciliar muitas vezes é solicitado em situações de urgência ou emergência, especialmente quando o paciente não pode ser deslocado devido à gravidade da condição ou à necessidade de cuidados imediatos. Contudo, se a condição não for considerada urgente ou emergencial, e se o atendimento domiciliar não for uma exigência para o quadro do paciente, o plano de saúde pode alegar que a cobertura não é obrigatória, especialmente se a situação puder ser resolvida em uma unidade de saúde convencional.
Para os casos de urgência e emergência, os planos de saúde têm a obrigação legal de prestar cobertura, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde, garantindo que o paciente tenha acesso imediato ao tratamento adequado, inclusive o atendimento domiciliar, quando necessário.
Consequências de uma Negativa Indevida
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o atendimento domiciliar, mas a negativa for considerada indevida, ou seja, sem justificativa legal ou médica, o paciente pode recorrer judicialmente para garantir o direito ao tratamento. O Judiciário brasileiro tem adotado decisões favoráveis aos pacientes, especialmente em casos de doenças graves, cuidados paliativos, ou quando o atendimento domiciliar é a única alternativa para garantir a qualidade de vida do paciente.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também pode intervir, caso seja verificado que a negativa do plano de saúde fere as normas regulatórias do setor. O paciente pode registrar uma reclamação na ANS ou no Procon, buscando a mediação ou a fiscalização para garantir que o plano cumpra as obrigações contratuais.
Como Agir Diante da Negativa?
Caso o plano de saúde negue o atendimento domiciliar, o paciente ou seus familiares devem adotar as seguintes ações:
1. Verificar a Prescrição Médica: O primeiro passo é confirmar se o médico recomendou formalmente o atendimento domiciliar e se a negativa do plano é, de fato, sem justificativa.
2. Contactar a Ouvidoria do Plano de Saúde: Antes de recorrer a outras instâncias, é recomendável entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde para tentar resolver o problema amigavelmente.
3. Registrar a Reclamação na ANS ou Procon: Caso a negativa persista, é possível registrar a reclamação na ANS ou no Procon, que têm o papel de garantir que as regras sejam cumpridas.
4. Ação Judicial: Se a negativa continuar, o último recurso é entrar com uma ação judicial. Nesses casos, é fundamental contar com o apoio de um advogado especializado em direitos do consumidor ou direitos à saúde, para buscar uma liminar que obrigue o plano a fornecer o atendimento domiciliar.
4. Quais São os Direitos do Consumidor em Caso de Negativa de Atendimento Domiciliar?
Quando um plano de saúde nega o atendimento domiciliar de forma indevida, o consumidor tem uma série de direitos que podem ser acionados para garantir que a cobertura seja fornecida. Esses direitos são garantidos tanto pela legislação quanto pelas normas da ANS.
4.1. Reclamação Formal com o Plano de Saúde
O primeiro passo em qualquer situação de negativa é registrar uma reclamação formal diretamente com o plano de saúde. O consumidor pode fazer isso por meio dos canais de atendimento ao cliente da operadora, como telefone, site ou aplicativo. Em muitos casos, isso resolve a questão, principalmente quando a negativa é decorrente de um erro administrativo ou de interpretação.
4.2. Denúncia à ANS
Se a negativa não for resolvida com a operadora, o paciente pode denunciar a operadora à ANS. A agência pode analisar o caso e, se verificar que a negativa de atendimento domiciliar é indevida, pode obrigar o plano de saúde a cobrir os custos do tratamento domiciliar.
4.3. Ação Judicial
Caso a negativa seja mantida, o paciente pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cobertura do atendimento domiciliar. Em alguns casos, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, a justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o atendimento imediatamente, sob pena de sanções.
4.4. Indenização por Danos Morais
Se a negativa de atendimento domiciliar causar sofrimento emocional, agravamento da condição de saúde ou danos psicológicos, o paciente pode pedir indenização por danos morais. Em algumas decisões judiciais, os tribunais têm reconhecido que a negativa de tratamentos de saúde essenciais configura uma falha na prestação do serviço e, portanto, o paciente tem direito a ser compensado pelos danos causados.
5. Como Evitar Problemas com a Cobertura de Atendimento Domiciliar?
Para evitar problemas com a cobertura de atendimento domiciliar, é fundamental que o paciente ou seu representante legal tenha clareza sobre o que está contratado no plano de saúde. Algumas dicas incluem:
• Verificar o contrato: Antes de contratar ou renovar o plano de saúde, é importante verificar se a cobertura de home care está inclusa.
• Obter a autorização do plano de saúde: Se o atendimento domiciliar for necessário, é essencial que o paciente ou médico obtenha a autorização prévia da operadora.
• Documentar tudo: Manter registros médicos que justifiquem a necessidade de atendimento domiciliar é fundamental para garantir a cobertura.
Conclusão
A negativa de atendimento domiciliar por parte de um plano de saúde pode ser uma situação desafiadora para o paciente e sua família. No entanto, os consumidores têm diversos direitos garantidos pela legislação brasileira e pela ANS para garantir que o atendimento domiciliar seja fornecido quando necessário. Ao entender os direitos, agir de forma proativa e, se necessário, buscar assistência legal, os pacientes podem assegurar o cumprimento de seus direitos e o acesso ao cuidado adequado.
