A apneia do sono é uma condição respiratória comum, caracterizada pela interrupção temporária da respiração durante o sono, muitas vezes causada por obstrução das vias aéreas superiores. Para muitos pacientes diagnosticados com apneia do sono, especialmente os casos mais severos, o tratamento adequado frequentemente envolve o uso de dispositivos ou medicamentos de alto custo, essenciais para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

No entanto, a obtenção desses tratamentos pode ser dificultada pela negativa de concessão por parte das operadoras de planos de saúde, que frequentemente alegam motivos como exclusões contratuais, protocolos internos ou custos elevados como justificativa para não cobrir esses medicamentos.

Neste artigo, exploraremos os desafios enfrentados pelos pacientes com apneia do sono ao confrontar a negativa de concessão de medicamentos de alto custo por suas operadoras de planos de saúde. Discutiremos os direitos legais dos pacientes, as razões comuns para a negativa de cobertura e os procedimentos administrativos e judiciais disponíveis para contestar essas decisões. Além disso, examinaremos casos jurídicos relevantes e estratégias eficazes para garantir o acesso ao tratamento necessário.

Ao longo deste texto, será demonstrado como a legislação brasileira protege os pacientes com condições crônicas como a apneia do sono, assegurando o direito fundamental à saúde e combatendo práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde. A luta pelo acesso equitativo ao tratamento médico continua sendo um desafio, mas é uma batalha que deve ser travada em nome da justiça e da dignidade de todos os pacientes.

A apneia do sono é um distúrbio comum em que a respiração é repetidamente interrompida durante o sono. Essas interrupções podem ocorrer várias vezes por hora, às vezes, reduzindo significativamente a quantidade de oxigênio no corpo. Existem dois tipos principais de apneia do sono:

1. Apneia do sono obstrutiva (ASO):
   • É o tipo mais comum, causada pela obstrução das vias aéreas quando os músculos da garganta relaxam durante o sono.
2. Apneia do sono central (ASC):
   • Menos comum, ocorre quando o cérebro não envia os sinais corretos aos músculos responsáveis pela respiração.

Sintomas da Apneia do Sono

Os sintomas podem incluir:

• Ronco alto e persistente.
• Sonolência diurna excessiva.
• Falta de ar durante o sono.
• Acordar com uma sensação de sufocamento.
• Dores de cabeça matinais.
• Dificuldade de concentração.

Complicações da Apneia do Sono

Se não tratada, a apneia do sono pode levar a complicações graves como hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes tipo 2, depressão, entre outros problemas de saúde.

Tratamento da Apneia do Sono

O tratamento da apneia do sono pode variar dependendo da gravidade e do tipo da condição. Os tratamentos incluem:

1. Dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas (CPAP e BiPAP):

• Equipamentos que fornecem um fluxo de ar constante através de uma máscara durante o sono para manter as vias aéreas abertas.

2. Cirurgia:

• Pode ser considerada para remover tecido excessivo da garganta ou para corrigir desvios anatômicos que causam obstruções.

3. Dispositivos orais:

• Dispositivos dentários personalizados para manter a mandíbula e a língua na posição correta durante o sono, ajudando a manter as vias aéreas abertas.

Medicamentos para Apneia do Sono

Atualmente, não existem medicamentos aprovados especificamente para tratar a apneia do sono. Os medicamentos geralmente não são eficazes para tratar a obstrução das vias aéreas ou para corrigir a falta de comunicação entre o cérebro e os músculos respiratórios que ocorre na apneia do sono central.

No entanto, alguns medicamentos podem ser prescritos para tratar sintomas relacionados à apneia do sono, como sonolência diurna excessiva ou insônia. Esses medicamentos podem incluir:

• Modafinil e Armodafinil: Estimulantes usados para tratar a sonolência diurna excessiva.
• Antidepressivos: Podem ser prescritos para tratar a depressão associada à apneia do sono ou para ajudar a melhorar o sono.

A apneia do sono é uma condição séria que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida e na saúde geral do paciente. Embora existam tratamentos eficazes disponíveis, incluindo dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas e cirurgias, o papel dos medicamentos é geralmente limitado. É fundamental que os pacientes com suspeita de apneia do sono procurem avaliação médica adequada para determinar o tratamento mais apropriado para sua condição específica.

1. A importância dos medicamentos para Apneia do sono e o impacto na vida do paciente

A apneia do sono é um distúrbio comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, caracterizado pela interrupção repetitiva da respiração durante o sono. Essas interrupções não apenas prejudicam a qualidade do sono, mas também têm um impacto significativo na saúde geral e na qualidade de vida dos pacientes. Enquanto dispositivos como o CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) são frequentemente usados como tratamento de primeira linha, medicamentos específicos podem desempenhar um papel crucial no manejo e no tratamento dos sintomas associados à apneia do sono, especialmente em casos moderados a graves.

Impacto da Apneia do Sono na Vida do Paciente

Pacientes com apneia do sono frequentemente experimentam uma variedade de sintomas que afetam seu dia a dia. A sonolência diurna excessiva, resultante de noites mal dormidas, pode prejudicar o desempenho no trabalho, na escola e nas atividades cotidianas. Além disso, a falta de sono reparador pode levar a problemas de concentração, irritabilidade, e até mesmo aumentar o risco de acidentes devido à sonolência ao volante.

Além dos sintomas imediatos, a apneia do sono não tratada está associada a um maior risco de desenvolver condições graves, como hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral (AVC), diabetes tipo 2 e depressão. Portanto, o tratamento eficaz da apneia do sono não apenas melhora a qualidade do sono, mas também pode prevenir complicações sérias de saúde a longo prazo.

Papel dos Medicamentos no Tratamento da Apneia do Sono

Embora dispositivos como o CPAP sejam o tratamento de escolha para muitos pacientes com apneia do sono, alguns indivíduos podem não tolerar bem esses dispositivos ou não responder adequadamente a eles. Nesses casos, medicamentos podem ser considerados como uma opção adicional ou alternativa para controlar sintomas específicos da condição.

Medicamentos para Apneia do Sono

Atualmente, não existem medicamentos aprovados especificamente para tratar a apneia do sono. No entanto, alguns medicamentos podem ser prescritos para tratar sintomas relacionados à condição, como sonolência diurna excessiva ou insônia. Os medicamentos mais comumente prescritos incluem:

• Modafinil e Armodafinil: Estimulantes que podem ajudar a melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva.
• Antidepressivos: Podem ser prescritos para tratar a depressão associada à apneia do sono ou para ajudar a melhorar o sono.

Conclusão

Embora os medicamentos desempenhem um papel limitado no tratamento da apneia do sono em comparação com dispositivos como o CPAP, eles ainda são uma opção importante para alguns pacientes. É fundamental que o tratamento seja individualizado e baseado nas necessidades específicas de cada paciente, considerando a gravidade da apneia do sono, a tolerância ao tratamento e a presença de condições médicas concomitantes.

No próximo tópico, discutiremos os direitos dos beneficiários de planos de saúde à concessão de medicamentos de alto custo para apneia do sono, explorando as razões para a negativa de cobertura e os procedimentos para contestar essas decisões.

2. Direito a concessão de medicamento de alto custo para Apneia do sono e o acesso a saúde como direito fundamental

A apneia do sono é um distúrbio comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, impactando significativamente a qualidade de vida e a saúde geral dos pacientes. Embora dispositivos como o CPAP sejam a principal forma de tratamento para muitos indivíduos, medicamentos específicos podem ser essenciais para o manejo eficaz da condição, especialmente em casos mais severos ou quando o uso de dispositivos não é viável.

Acesso à Saúde como Direito Fundamental

O acesso à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Brasileira e por diversos tratados internacionais dos quais o Brasil é signatário. Esse direito assegura que todos os cidadãos tenham acesso igualitário aos serviços de saúde necessários para a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de saúde.

Direito à Concessão de Medicamento de Alto Custo

O direito à concessão de medicamento de alto custo é uma extensão do direito à saúde. Em casos de doenças crônicas e incapacitantes, como a apneia do sono, o acesso a tratamentos eficazes e adequados, incluindo medicamentos, é essencial para garantir que os pacientes possam levar uma vida saudável e produtiva.

Regulação Brasileira sobre Medicamentos de Alto Custo

No Brasil, o acesso a medicamentos de alto custo é regulado pela Lei nº 8.080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde. Além disso, a Lei nº 12.401/2011 estabelece a necessidade de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde de tratamentos para doenças crônicas.

Desafios na Concessão de Medicamentos de Alto Custo para Apneia do Sono

Apesar das regulamentações, muitos pacientes enfrentam desafios significativos para obter a cobertura de medicamentos de alto custo para apneia do sono. As operadoras de planos de saúde frequentemente negam a concessão com base em critérios como exclusões contratuais, protocolos internos ou custos elevados, o que pode dificultar o acesso ao tratamento necessário.

A Luta pelos Direitos dos Pacientes

A luta pelos direitos dos pacientes com apneia do sono envolve a conscientização sobre seus direitos legais, o enfrentamento de práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde e a busca por soluções administrativas e judiciais para contestar decisões de negativa de cobertura.

Em suma, o direito à concessão de medicamento de alto custo para apneia do sono é uma questão fundamental que deve ser abordada com seriedade. Garantir o acesso equitativo a tratamentos eficazes não apenas melhora a qualidade de vida dos pacientes, mas também promove a justiça social e a proteção dos direitos humanos. Neste artigo, exploraremos mais a fundo os direitos dos beneficiários de planos de saúde e os procedimentos para reverter a negativa de concessão de medicamentos para apneia do sono, buscando promover uma saúde mais justa e acessível para todos.

3. Direitos dos beneficiários de plano de saúde a concessão de medicamento de alto custo para Apneia do sono

A apneia do sono é uma condição médica crônica que pode impactar significativamente a qualidade de vida e a saúde geral dos pacientes. Para muitos indivíduos diagnosticados com apneia do sono, especialmente em casos moderados a graves, o tratamento adequado pode envolver o uso de dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas, como o CPAP, ou até mesmo medicamentos de alto custo, essenciais para controlar os sintomas e prevenir complicações graves.

Direitos Legais dos Beneficiários de Planos de Saúde

No Brasil, os beneficiários de planos de saúde têm direitos assegurados por diversas legislações que garantem o acesso a tratamentos e medicamentos necessários para a preservação da saúde. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, e a Lei nº 12.401/2011, que estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos para doenças crônicas, são exemplos de normativas que respaldam os direitos dos pacientes.

De acordo com essas legislações, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de condições médicas crônicas, como a apneia do sono, incluindo dispositivos médicos necessários e medicamentos de alto custo prescritos por médicos especialistas. No entanto, muitos pacientes enfrentam desafios ao tentar obter a cobertura para esses tratamentos, devido a negativas de concessão por parte das operadoras de planos de saúde.

Motivos para a Negativa de Concessão de Medicamentos de Alto Custo

As operadoras de planos de saúde frequentemente alegam motivos como exclusões contratuais, protocolos internos ou custos elevados como justificativa para negar a cobertura de medicamentos de alto custo para apneia do sono. No entanto, é importante destacar que essas justificativas nem sempre são válidas sob a legislação brasileira.

O Papel da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

A ANS é responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil e garantir que as operadoras cumpram as normativas vigentes. Os beneficiários de planos de saúde podem recorrer à ANS em casos de negativa de cobertura injustificada, buscando orientação e apoio para resolver conflitos com as operadoras.

Estratégias para Garantir a Concessão de Medicamentos de Alto Custo

Existem diversas estratégias que os beneficiários de planos de saúde podem adotar para garantir a concessão de medicamentos de alto custo para apneia do sono, incluindo:

• Obtenção de Prescrição Médica Adequada: É fundamental que o paciente obtenha uma prescrição médica detalhada e justificada, indicando a necessidade do medicamento para o tratamento da apneia do sono.
• Contato com a Operadora de Plano de Saúde: Iniciar um diálogo com a operadora de plano de saúde, apresentando a prescrição médica e solicitando a cobertura do medicamento.
• Recursos Administrativos: Utilizar os recursos administrativos disponíveis, como a abertura de um protocolo de atendimento ou recurso junto à operadora, seguindo os procedimentos estabelecidos pela ANS.
• Acesso ao Poder Judiciário: Em casos de negativa injustificada, buscar assistência jurídica para ingressar com uma ação judicial visando garantir o acesso ao medicamento necessário.

Garantir o acesso a medicamentos de alto custo para apneia do sono é essencial para promover a saúde e o bem-estar dos pacientes. Os direitos dos beneficiários de planos de saúde são protegidos pela legislação brasileira, e é fundamental que os pacientes estejam cientes desses direitos e saibam como defendê-los diante de negativas injustificadas por parte das operadoras.

4. Motivos da Negativa de concessão de medicamento de alto custo para Apneia do sono

A apneia do sono é um distúrbio comum que pode ser tratado com sucesso através de uma variedade de métodos, incluindo dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas (CPAP, BiPAP), cirurgia, e em alguns casos, medicamentos. No entanto, a concessão de medicamentos de alto custo para apneia do sono por parte dos planos de saúde nem sempre é uma tarefa fácil. Esta seção examina os motivos comuns para a negativa de concessão desses medicamentos e explora os desafios enfrentados pelos pacientes na busca por tratamento adequado.

Exclusões Contratuais

Muitos planos de saúde possuem cláusulas de exclusão contratual que podem impedir a cobertura de medicamentos considerados de alto custo ou tratamentos considerados não essenciais para a operadora. Embora a legislação brasileira estabeleça a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos para doenças crônicas, algumas operadoras interpretam essas cláusulas de maneira ampla, excluindo certos tratamentos da cobertura, especialmente se considerarem que o tratamento não está previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Protocolos Internos

As operadoras de planos de saúde geralmente possuem protocolos internos que estabelecem diretrizes para a concessão de medicamentos de alto custo. Esses protocolos podem incluir critérios específicos para a aprovação de medicamentos, como requisitos de documentação específicos ou a necessidade de tentativa e falha com tratamentos mais convencionais antes da aprovação do medicamento de alto custo.

Custos Elevados

Outro motivo comum para a negativa de concessão de medicamentos de alto custo é o próprio custo do tratamento. Alguns medicamentos utilizados para o tratamento da apneia do sono podem ser extremamente caros, e as operadoras de planos de saúde podem alegar que a cobertura desses medicamentos teria um impacto financeiro significativo nos custos operacionais, o que justifica a negativa de concessão.

Falta de Documentação ou Justificação Médica

A falta de documentação adequada ou justificação médica também pode ser um motivo para a negativa de concessão de medicamentos de alto custo. É essencial que os pacientes apresentem uma prescrição médica detalhada e justificada que explique a necessidade do medicamento para o tratamento da apneia do sono. A falta de documentação clara pode levar a uma negativa automática por parte das operadoras de planos de saúde.

Abordagem Terapêutica Alternativa Disponível

Em alguns casos, as operadoras de planos de saúde podem sugerir a adoção de uma abordagem terapêutica alternativa antes de considerar a concessão de medicamentos de alto custo. Isso pode incluir a tentativa de uso de dispositivos CPAP/BiPAP ou outras terapias antes de aprovar o medicamento.

A negativa de concessão de medicamentos de alto custo para apneia do sono por parte das operadoras de planos de saúde pode ser frustrante e impactante para os pacientes. É fundamental que os pacientes estejam cientes dos motivos comuns para essas negativas e busquem recursos adequados para contestar decisões injustas ou arbitrárias. No próximo tópico, exploraremos quando a negativa de concessão de medicamento de alto custo para apneia do sono em plano de saúde é considerada abusiva, analisando os critérios legais e os precedentes judiciais relevantes.

5. Quando a Negativa de concessão de medicamento de alto custo para Apneia do sono em plano de saúde é Considerada Abusiva

A apneia do sono é uma condição médica que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida e na saúde geral dos pacientes. O tratamento adequado da apneia do sono pode incluir o uso de dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas (como CPAP e BiPAP) e, em alguns casos, medicamentos de alto custo. No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades ao tentar obter a cobertura desses medicamentos por parte das operadoras de planos de saúde. Nesta seção, discutiremos quando a negativa de concessão de medicamento de alto custo para apneia do sono em plano de saúde é considerada abusiva, explorando os critérios legais e os precedentes judiciais relevantes.

Legislação e Direitos dos Pacientes

No Brasil, os pacientes têm direitos assegurados por diversas legislações que garantem o acesso a tratamentos e medicamentos necessários para a preservação da saúde. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a cobertura obrigatória para tratamentos de doenças crônicas, como a apneia do sono. Além disso, a Lei nº 12.401/2011 reforça a necessidade de cobertura para tratamentos de doenças crônicas graves.

Critérios para Cobertura de Medicamentos de Alto Custo

De acordo com a legislação brasileira, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer cobertura para medicamentos de alto custo quando estes são prescritos por médicos especialistas e considerados necessários para o tratamento da condição médica do paciente. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também estabelece diretrizes e normas que devem ser seguidas pelas operadoras de planos de saúde para garantir o acesso adequado a tratamentos de saúde.

Motivos para Considerar a Negativa Abusiva

A negativa de concessão de medicamento de alto custo para apneia do sono em plano de saúde pode ser considerada abusiva nos seguintes casos:

• Ausência de Justificativa Adequada: Se a operadora de plano de saúde não apresentar uma justificativa clara e fundamentada para a negativa de cobertura, baseada em critérios médicos e legais.
• Exclusões Contratuais Arbitrárias: Quando a negativa é baseada em cláusulas de exclusão contratual que não têm respaldo na legislação brasileira ou que são interpretadas de maneira ampla e injustificada.
• Falta de Alternativa Eficaz: Se não houver uma alternativa terapêutica eficaz disponível para o tratamento da apneia do sono, ou se a alternativa proposta pela operadora de plano de saúde não for adequada para as necessidades médicas do paciente.
• Impacto na Saúde e Qualidade de Vida: Quando a falta de cobertura do medicamento de alto custo compromete a saúde e a qualidade de vida do paciente, especialmente em casos de doenças graves e incapacitantes como a apneia do sono.

Recursos e Procedimentos para Contestar a Negativa

Os pacientes têm o direito de contestar a negativa de concessão de medicamento de alto custo através de recursos administrativos e judiciais. Entre os procedimentos disponíveis estão:

• Protocolo de Atendimento: Iniciar um protocolo de atendimento junto à operadora de plano de saúde, formalizando a solicitação de cobertura do medicamento.
• Recurso Administrativo: Apresentar um recurso administrativo para revisão da decisão, conforme os procedimentos estabelecidos pela ANS e pela operadora.
• Acesso ao Poder Judiciário: Ingressar com uma ação judicial, se necessário, para garantir o acesso ao medicamento de alto custo prescrito pelo médico.

É fundamental que os pacientes com apneia do sono estejam cientes de seus direitos legais e busquem orientação adequada para contestar decisões de negativa de concessão de medicamentos de alto custo por parte das operadoras de planos de saúde. Garantir o acesso a tratamentos adequados e eficazes não apenas melhora a qualidade de vida dos pacientes, mas também promove a justiça social e o respeito aos direitos fundamentais de saúde.

6. Os procedimentos e requisitos administrativos e judiciais para reverter a Negativa de concessão de medicamento de alto custo para Apneia do sono em plano de saúde

Quando um plano de saúde nega a cobertura de um medicamento de alto custo essencial para o tratamento do Angioedema Hereditário (AEH), os pacientes muitas vezes se encontram em uma situação difícil e desafiadora. No entanto, existem procedimentos administrativos e recursos judiciais disponíveis para contestar essa decisão e garantir o acesso ao tratamento necessário.

Procedimentos Administrativos

1. Pedido de Reconsideração Interna

O primeiro passo para contestar uma negativa de cobertura é solicitar uma reconsideração interna à operadora de plano de saúde. Isso geralmente envolve o envio de documentação adicional, como relatórios médicos e justificativas clínicas, que sustentem a necessidade do medicamento prescrito.

2. Notificação à ANS

Se a operadora de plano de saúde mantiver sua decisão de negar a cobertura, o paciente pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir e mediar uma solução entre o paciente e a operadora de plano de saúde.

Recursos Judiciais

1. Ação Judicial de Obrigação de Fazer

Se todas as vias administrativas forem esgotadas sem sucesso, o paciente pode entrar com uma ação judicial de obrigação de fazer. Nessa ação, o paciente solicita que o tribunal ordene à operadora de plano de saúde a cobertura do medicamento prescrito, com base nos direitos legais estabelecidos pela legislação brasileira.

2. Liminar

Em casos de urgência, onde a demora na obtenção do medicamento pode representar um risco à saúde ou à vida do paciente, é possível solicitar uma liminar ao tribunal. Uma liminar é uma decisão judicial provisória que ordena imediatamente à operadora de plano de saúde que forneça o medicamento enquanto o caso é julgado.

Requisitos Legais

1. Prescrição Médica

Para contestar a negativa de concessão de medicamento de alto custo, é fundamental que o medicamento tenha sido prescrito por um médico qualificado e devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM).

2. Documentação Médica Adequada

É importante reunir toda a documentação médica relevante, incluindo relatórios clínicos, resultados de exames e justificativas médicas que sustentem a necessidade do medicamento prescrito.

Em conclusão, os pacientes com Angioedema Hereditário têm direito ao acesso aos medicamentos de alto custo necessários para o tratamento da doença, conforme estabelecido pela legislação brasileira e pela jurisprudência dos tribunais superiores. Quando enfrentam uma negativa de cobertura, existem procedimentos administrativos e recursos judiciais disponíveis para contestar essa decisão e garantir o acesso ao tratamento adequado.

Conclusão:

A Apneia do Sono é uma condição médica comum, mas muitas vezes subdiagnosticada e subtratada, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Esta condição pode ter sérios impactos na saúde e qualidade de vida dos pacientes, tornando o acesso a tratamentos adequados essencial para o manejo eficaz da doença. No entanto, pacientes frequentemente enfrentam desafios significativos ao tentar obter cobertura para medicamentos de alto custo necessários para o tratamento da Apneia do Sono por parte das operadoras de planos de saúde.

A Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui tratamentos para condições crônicas como a Apneia do Sono. No entanto, a falta de especificidade quanto aos medicamentos específicos para o tratamento da Apneia do Sono pode levar à negativa de cobertura.

O STF tem reconhecido o direito dos pacientes ao acesso a medicamentos de alto custo, quando prescritos por um médico e necessários para o tratamento de condições graves. Decisões recentes têm enfatizado a obrigação das operadoras de planos de saúde em garantir o acesso equitativo a tratamentos essenciais, mesmo quando não estão expressamente listados no Rol da ANS.

Um dos motivos mais comuns para a negativa de concessão de medicamentos de alto custo para Apneia do Sono é a exclusão do tratamento específico do Rol de Procedimentos da ANS. As operadoras de planos de saúde frequentemente alegam que não são obrigadas a cobrir tratamentos nã