Desvendando o Labirinto Legal: Negativa de Tratamento para Criopirinopatias por Planos de Saúde

Introdução

No universo complexo e muitas vezes inacessível do sistema de saúde, os planos de saúde desempenham um papel crucial. Eles prometem o alívio das preocupações financeiras e o acesso aos cuidados necessários quando a saúde de alguém está em jogo. No entanto, quando se trata de condições raras e complexas, como as criopirinopatias, uma família de doenças autoinflamatórias, os desafios se multiplicam.

Imagine ser diagnosticado com uma criopirinopatia, uma condição que afeta drasticamente a qualidade de vida. Você busca tratamento, confiando em seu plano de saúde para cobrir os custos, mas, em vez disso, recebe uma carta de negação. A promessa de cuidados é substituída por barreiras burocráticas. Esta é uma realidade enfrentada por muitos que lutam contra criopirinopatias.

As criopirinopatias, também conhecidas como síndromes periódicas associadas à criopirina (CAPS, na sigla em inglês), são um grupo raro de doenças autoinflamatórias hereditárias. Elas são causadas por mutações no gene NLRP3, que leva a uma superprodução de uma proteína chamada criopirina, desencadeando uma resposta inflamatória excessiva no corpo, mesmo na ausência de infecção ou lesão. As CAPS são classificadas em três formas diferentes, dependendo da gravidade e dos sintomas:

Síndrome Familiar de Frio (FCAS – Familiar Cold Autoinflammatory Syndrome): A forma mais branda das CAPS, os sintomas geralmente são desencadeados pelo frio e incluem erupções cutâneas, febre, dores nas articulações e fadiga.

Síndrome Muckle-Wells (MWS): Esta forma é intermediária em termos de gravidade. Os sintomas incluem erupções cutâneas recorrentes, febre, dor nas articulações, dor de cabeça, surdez e possivelmente problemas oculares.

Síndrome de Hiperimunoglobulinemia D com Febre Recorrente (HIDS – Hyperimmunoglobulinemia D Syndrome): Esta é a forma mais grave das CAPS. Além dos sintomas típicos das outras formas, os pacientes com HIDS também podem ter inflamação abdominal, linfadenopatia (inchaço dos gânglios linfáticos) e problemas neurológicos.

Agora, sobre os tratamentos para as criopirinopatias, é importante destacar que essas doenças não têm cura definitiva, mas existem abordagens de tratamento que podem controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Os tratamentos incluem:

Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINEs): Os AINEs, como o ibuprofeno, podem ser eficazes no alívio dos sintomas leves a moderados, como febre, dor nas articulações e erupções cutâneas.

Medicamentos Biológicos: Medicamentos biológicos, como o tocilizumabe (Actemra), são frequentemente usados para controlar a inflamação em casos mais graves. Eles visam diretamente as proteínas inflamatórias, reduzindo a resposta inflamatória.

Interferon beta: Em alguns casos, o interferon beta pode ser usado para tratar sintomas das criopirinopatias, particularmente na forma mais grave da doença, a síndrome de hiperimunoglobulinemia D com febre recorrente (HIDS).

Terapia Genética: Pesquisas estão em andamento para desenvolver terapias genéticas que possam corrigir as mutações no gene NLRP3, tratando diretamente a causa subjacente das CAPS. Essa abordagem ainda está em fase experimental.

Medicamentos Imunossupressores: Em alguns casos graves, medicamentos imunossupressores podem ser usados para reduzir a resposta inflamatória, mas seu uso é geralmente considerado quando outras opções de tratamento não são eficazes.

É importante ressaltar que o tratamento das criopirinopatias deve ser individualizado e supervisionado por um médico especializado em doenças autoinflamatórias. Além disso, o acompanhamento médico regular é fundamental para monitorar a progressão da doença e ajustar o tratamento conforme necessário. O tratamento precoce e adequado pode ajudar a prevenir danos permanentes e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com CAPS.

1. A importância do tratamento da doença criopirinopatias pelo plano de saúde e o impacto na vida do paciente

A importância do tratamento da doença criopirinopatias pelo plano de saúde não pode ser subestimada, pois essa condição representa um desafio médico raro, mas significativo. A criopirinopatias, também conhecida como síndrome periódica associada à criopirina (CAPS), é uma doença autoinflamatória hereditária que pode causar uma série de sintomas debilitantes em pacientes. A negativa de tratamento por parte dos planos de saúde pode ter um impacto profundo na vida dos pacientes, afetando tanto o seu bem-estar físico quanto emocional. Neste contexto, é crucial reconhecer a importância do tratamento das criopirinopatias pelo plano de saúde e compreender o impacto positivo que ele pode ter na vida dos indivíduos afetados por essa condição.

A CAPS é caracterizada por uma inflamação crônica e recorrente, que pode se manifestar de várias maneiras, incluindo febre, erupções cutâneas, dores nas articulações, fadiga extrema e, em casos mais graves, complicações neurológicas e oculares. Os sintomas dessa condição podem ser incapacitantes e prejudicar significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Aqui estão alguns aspectos-chave que destacam a importância do tratamento das criopirinopatias pelo plano de saúde e seu impacto na vida do paciente:

Alívio dos Sintomas: O tratamento adequado das criopirinopatias pode proporcionar alívio dos sintomas dolorosos e debilitantes associados a essa condição. Isso inclui a redução da febre, a melhoria da dor nas articulações e a diminuição das erupções cutâneas, o que permite que os pacientes vivam de forma mais confortável.

Melhoria na Qualidade de Vida: Os sintomas crônicos e recorrentes das criopirinopatias podem impactar negativamente a qualidade de vida dos pacientes, limitando sua capacidade de realizar atividades diárias e participar plenamente da vida social e profissional. O tratamento adequado pode ajudar a melhorar a qualidade de vida, permitindo que os pacientes mantenham um estilo de vida mais ativo e satisfatório.

Prevenção de Complicações: Em casos mais graves de CAPS, a inflamação descontrolada pode levar a complicações neurológicas, oculares e até mesmo à surdez. O tratamento oportuno e eficaz pode ajudar a prevenir ou minimizar essas complicações, preservando a saúde do paciente.

Bem-Estar Emocional: Viver com uma condição crônica como as criopirinopatias pode ser emocionalmente desafiador. Os pacientes frequentemente enfrentam estresse, ansiedade e depressão devido à natureza imprevisível e debilitante da doença. O tratamento não apenas alivia os sintomas físicos, mas também contribui para o bem-estar emocional dos pacientes.

Participação Ativa na Sociedade: Com o tratamento adequado, os pacientes com CAPS podem participar ativamente da sociedade, frequentar o trabalho, a escola e se envolver em atividades sociais e familiares sem as limitações impostas pelos sintomas não tratados.

Prevenção de Agravamento: Negar o tratamento das criopirinopatias pode resultar em agravamento da doença, levando a complicações mais sérias e permanentes. Isso pode ter implicações financeiras e emocionais substanciais para o paciente e sua família.

Em resumo, o tratamento das criopirinopatias pelo plano de saúde desempenha um papel fundamental na melhoria da qualidade de vida e no bem-estar dos pacientes afetados por essa condição rara. Negar o acesso a cuidados médicos adequados pode ter consequências profundas e negativas na vida dos pacientes, incluindo sofrimento físico e emocional desnecessário. Portanto, é essencial que os planos de saúde forneçam acesso adequado ao tratamento das criopirinopatias, garantindo assim o melhor cuidado possível para seus beneficiários que enfrentam essa condição desafiadora.

2. Direito a concessão de tratamento da doença criopirinopatias pelo plano de saúde e o acesso a saúde como direito fundamental

O direito à concessão de tratamento da doença criopirinopatias pelo plano de saúde é um assunto de grande importância, intrinsecamente relacionado ao acesso à saúde como um direito fundamental. Esta questão não diz respeito apenas ao bem-estar dos indivíduos afetados por essa condição, mas também à garantia dos direitos humanos básicos, à dignidade e à igualdade no acesso aos cuidados de saúde. Neste contexto, é vital explorar como o tratamento das criopirinopatias pelo plano de saúde se encaixa no quadro dos direitos fundamentais à saúde e ao cuidado médico.

1. O Direito à Saúde como Direito Fundamental:

O acesso à saúde é reconhecido internacionalmente como um direito fundamental. A Declaração Universal dos Direitos Humanos, adotada pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 1948, estabelece em seu Artigo 25 que “toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem-estar”. Além disso, o Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, também das Nações Unidas, reafirma o direito de toda pessoa a desfrutar do mais alto nível possível de saúde física e mental.

No contexto nacional, muitos países, incluindo o Brasil, reconhecem o direito à saúde como um direito fundamental em suas constituições e legislações. No Brasil, por exemplo, a Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantindo ações e serviços de saúde para sua promoção, proteção e recuperação.

2. A Responsabilidade dos Planos de Saúde:

Os planos de saúde desempenham um papel essencial na concretização do direito à saúde. Muitas vezes, as pessoas recorrem a esses planos para obter cuidados médicos e tratamentos necessários. Nesse sentido, os planos de saúde são considerados partes essenciais do sistema de saúde de um país.

A recusa em conceder tratamento para doenças como as criopirinopatias pode ser vista como uma violação direta do direito à saúde e à igualdade. Negar o tratamento com base em critérios arbitrários, como a raridade da condição ou o custo do tratamento, pode ser injusto e discriminatório. Portanto, os planos de saúde têm a responsabilidade ética e legal de garantir que seus beneficiários tenham acesso a tratamentos médicos adequados, independentemente da natureza rara ou custosa de uma condição.

3. A Judicialização da Saúde:

Em muitos casos, quando os planos de saúde se recusam a fornecer tratamento para doenças raras como as criopirinopatias, os pacientes e suas famílias recorrem ao sistema judicial em busca de proteção de seus direitos à saúde. Esse fenômeno é conhecido como “judicialização da saúde” e reflete a necessidade de garantir que o direito à saúde seja respeitado.

A jurisprudência tem frequentemente apoiado a concessão de tratamentos de saúde, mesmo quando não estão cobertos explicitamente pelos planos de saúde, com base no direito fundamental à saúde e no princípio da dignidade humana.

Em resumo, o direito à concessão de tratamento da doença criopirinopatias pelo plano de saúde está intrinsecamente ligado ao direito fundamental à saúde. Os planos de saúde têm a responsabilidade ética e legal de garantir que seus beneficiários tenham acesso a tratamentos médicos adequados, independentemente da raridade ou do custo da condição. A proteção desses direitos não apenas beneficia os pacientes afetados pelas criopirinopatias, mas também reforça a importância de respeitar e promover os direitos humanos fundamentais em toda a sociedade.

3. Direitos dos beneficiários de plano de saúde ao tratamento da doença criopirinopatias

Os direitos dos beneficiários de planos de saúde ao tratamento da doença criopirinopatias são fundamentais para garantir que esses pacientes recebam a assistência médica necessária e apropriada. É importante destacar que, no contexto dos planos de saúde, esses direitos podem variar de acordo com a legislação e as regulamentações específicas de cada país. No entanto, aqui estão alguns dos direitos mais comuns que os beneficiários de planos de saúde têm em relação ao tratamento das criopirinopatias:

1. Direito ao Tratamento Adequado:

Todos os beneficiários de planos de saúde têm o direito fundamental de receber tratamento adequado para suas condições médicas, incluindo as criopirinopatias. Isso significa que os planos de saúde devem cobrir os procedimentos médicos, medicamentos e terapias necessárias para tratar eficazmente a doença, de acordo com as orientações médicas e protocolos estabelecidos.

2. Direito à Informação Transparente:

Os beneficiários têm o direito de receber informações claras e transparentes sobre os procedimentos de cobertura, restrições, custos e qualquer processo de autorização prévia. Isso inclui o direito de ser informado sobre quais tratamentos para criopirinopatias são cobertos pelo plano de saúde e quais exigem autorização especial.

3. Direito de Recorrer Decisões Negativas:

Se um plano de saúde negar a cobertura de um tratamento para criopirinopatias, os beneficiários têm o direito de recorrer da decisão. Isso pode envolver a apresentação de recursos internos dentro da própria seguradora ou a busca de apoio jurídico e acionar o sistema judicial, se necessário.

4. Direito à Não Discriminação:

Os beneficiários não podem ser discriminados com base na natureza da doença, incluindo condições raras como as criopirinopatias. Negar o tratamento com base na raridade da doença pode ser considerado discriminação e é geralmente ilegal.

5. Direito à Privacidade e Confidencialidade:

Os beneficiários têm o direito de que suas informações médicas sejam tratadas com privacidade e confidencialidade. Isso inclui a proteção de dados sensíveis relacionados às criopirinopatias.

6. Direito à Cobertura de Medicamentos Necessários:

Os planos de saúde geralmente são obrigados a cobrir medicamentos necessários para tratar doenças crônicas, incluindo as criopirinopatias. Isso pode incluir medicamentos imunossupressores, anti-inflamatórios e outros necessários para controlar os sintomas da doença.

7. Direito à Assistência Emergencial:

Os beneficiários têm o direito de receber assistência médica de emergência quando necessário, independentemente de a condição ser uma criopirinopatia ou outra doença. Isso inclui acesso a serviços de pronto-socorro e tratamento de emergência.

8. Direito à Continuidade do Tratamento:

Os planos de saúde não devem interromper abruptamente o tratamento de um beneficiário sem uma justificativa médica adequada. Isso se aplica a tratamentos contínuos necessários para as criopirinopatias.

É importante lembrar que as leis e regulamentos específicos podem variar de acordo com o país e a jurisdição, portanto, é aconselhável consultar a legislação local e os termos do contrato do plano de saúde para entender completamente os direitos e obrigações dos beneficiários em relação ao tratamento das criopirinopatias. Além disso, em casos de negação de tratamento, é aconselhável buscar orientação jurídica ou apoio de órgãos reguladores de saúde, se necessário, para garantir o acesso adequado ao tratamento.

4. Motivos da negativa de tratamento para a doença criopirinopatias em plano de saúde

A negativa de tratamento para a doença criopirinopatias por parte de um plano de saúde pode ocorrer por diversos motivos, e é importante que os pacientes e beneficiários estejam cientes dessas possibilidades. Aqui estão alguns dos motivos mais comuns pelos quais um plano de saúde pode negar o tratamento para criopirinopatias:

1. Falta de Cobertura Contratual:

Um motivo comum para a negação de tratamento é a falta de cobertura contratual. Isso ocorre quando o plano de saúde não inclui explicitamente a cobertura para o tratamento específico da criopirinopatias no contrato firmado com o beneficiário. É fundamental que os beneficiários revisem seus contratos com cuidado para entender quais tratamentos estão incluídos.

2. Carência ou Período de Espera:

Alguns planos de saúde podem impor períodos de carência, durante os quais certos procedimentos ou tratamentos não são cobertos. Se o beneficiário estiver dentro desse período quando for diagnosticado com criopirinopatias, o tratamento pode ser negado.

3. Falta de Documentação Médica Adequada:

Os planos de saúde geralmente exigem documentação médica que comprove a necessidade do tratamento. Se o paciente não fornecer informações médicas adequadas ou se o plano considerar que as informações não justificam o tratamento, a negação pode ocorrer.

4. Tratamento Experimental ou Fora do Formulário:

Alguns tratamentos para criopirinopatias podem ser considerados experimentais ou fora do formulário de tratamentos cobertos pelo plano. Nesses casos, o plano pode negar o tratamento, a menos que haja uma justificativa médica sólida e o tratamento seja considerado a única opção viável.

5. Falta de Autorização Prévia:

Para procedimentos ou tratamentos específicos, os planos de saúde podem exigir autorização prévia. Se o paciente ou seu médico não obtiverem essa autorização antes de prosseguir com o tratamento, a negação pode ocorrer.

6. Conflito de Interesses:

Alguns planos de saúde podem estar mais interessados em manter seus custos baixos do que em fornecer o melhor tratamento possível. Isso pode levar à negação de tratamentos mais caros, mesmo que sejam clinicamente necessários.

7. Erros Administrativos:

Em alguns casos, erros administrativos, como problemas na documentação ou processamento de solicitações, podem levar à negação de tratamento por engano.

8. Exclusões Específicas do Plano:

Alguns planos de saúde podem ter exclusões específicas relacionadas a certas condições ou tratamentos. É importante que os beneficiários estejam cientes dessas exclusões ao adquirir o plano.

É essencial que os pacientes e beneficiários estejam cientes dessas possibilidades e estejam preparados para contestar decisões de negação que considerem injustas. Isso pode envolver a busca de orientação jurídica, a solicitação de revisões internas junto ao plano de saúde e, se necessário, a busca de assistência de órgãos reguladores ou legais para garantir o acesso ao tratamento adequado para as criopirinopatias. Além disso, estar bem informado sobre os direitos do paciente e as regulamentações locais de saúde é fundamental para lidar com casos de negação de tratamento.

5. Quando a negativa de tratamento para a doença criopirinopatias em plano de saúde é Considerada Abusiva

A negativa de tratamento para a doença criopirinopatias em um plano de saúde pode ser considerada abusiva em diversas situações. A abusividade ocorre quando o plano de saúde nega o tratamento de forma injusta ou ilegal, violando os direitos do beneficiário. Aqui estão algumas situações em que a negativa de tratamento pode ser considerada abusiva:

Cobertura Contratual: Se o contrato do plano de saúde incluir a cobertura para o tratamento da criopirinopatias e o plano se recusar a cobrir, isso é abusivo. O contrato é vinculativo, e o plano deve cumprir suas disposições.

Carência ou Período de Espera: Se o beneficiário estiver além do período de carência exigido pelo plano de saúde quando for diagnosticado com criopirinopatias, a negativa ainda pode ser abusiva, especialmente se houver urgência médica. Existem regras específicas em muitos países que proíbem a negação de tratamento em situações de emergência.

Falta de Justificativa Médica: Se houver uma justificativa médica sólida e documentada para o tratamento da criopirinopatias, e o plano de saúde negar o tratamento sem uma razão válida, isso pode ser considerado abusivo.

Autorização Prévia: Se o plano de saúde exigir autorização prévia para o tratamento da criopirinopatias e não fornecer um processo claro para obter essa autorização, ou negar a autorização sem motivo justificável, isso pode ser abusivo.

Exclusões Injustificadas: Se o plano de saúde negar o tratamento com base em uma exclusão específica que não está claramente definida no contrato ou não tem justificativa médica adequada, isso pode ser considerado abusivo.

Procedimentos de Revisão Interna: Se o plano de saúde não fornecer um processo justo e transparente para revisar as decisões de negação, isso pode ser considerado abusivo. Os beneficiários têm o direito de contestar as decisões de negação e buscar uma revisão imparcial.

Violação das Leis e Regulamentos Locais: Se a negação de tratamento for contrária às leis e regulamentos locais de saúde, isso é considerado abusivo. Os planos de saúde devem cumprir todas as leis aplicáveis.

Em muitos países, existem órgãos reguladores de saúde que podem ajudar a avaliar se uma negativa de tratamento é abusiva ou não. Além disso, os beneficiários têm o direito de buscar assistência legal para contestar decisões de negação de tratamento e buscar reparação pelos danos causados pela recusa injustificada.

É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos, revejam seus contratos de plano de saúde e estejam dispostos a lutar por um tratamento justo e adequado em casos de negativa abusiva. A negação injusta de tratamento para condições médicas graves, como as criopirinopatias, pode ter um impacto significativo na saúde e qualidade de vida do paciente, e é importante buscar justiça nessas situações.

6. Os procedimentos e requisitos administrativos e judiciais para reverter a negativa de tratamento para a doença criopirinopatias em plano de saúde

Reverter a negativa de tratamento para a doença criopirinopatias em um plano de saúde pode ser um processo desafiador, mas é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado. Os procedimentos e requisitos para reverter uma negativa de tratamento podem variar dependendo do país e das leis locais, mas geralmente incluem etapas administrativas e judiciais. Aqui estão os passos gerais que podem ser seguidos:

Procedimentos Administrativos:

Contato com o Plano de Saúde: O primeiro passo é entrar em contato com o plano de saúde imediatamente após receber a negativa por escrito. Certifique-se de entender os motivos da negativa.

Revisão Interna pelo Plano de Saúde: A maioria dos planos de saúde tem um processo de revisão interna que permite que você apele da decisão de negativa. Este processo geralmente envolve a apresentação de documentos adicionais ou evidências que justifiquem a necessidade do tratamento.

Consulte um Médico Especializado: Se você ainda acredita que o tratamento é necessário, consulte um médico especializado na área da criopirinopatias. Peça ao médico um relatório detalhado que explique a necessidade do tratamento, os riscos à saúde se o tratamento for negado e quaisquer alternativas viáveis.

Advogado ou Defensoria Pública: Se a revisão interna pelo plano de saúde não for bem-sucedida, você pode considerar a contratação de um advogado especializado em direito à saúde. Se não puder pagar um advogado, procure a defensoria pública para assistência legal.

Procedimentos Judiciais:

Ação Judicial: Se todas as tentativas de resolução administrativa falharem, você pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Seu advogado ou defensor público pode ajudar a preparar a documentação necessária para o processo judicial.

Prova e Evidência: Durante o processo judicial, você precisará apresentar evidências sólidas de que o tratamento é médica e legalmente necessário. Isso pode incluir relatórios médicos, laudos, depoimentos de especialistas e qualquer documentação relacionada ao contrato de seguro.

Decisão Judicial: O tribunal analisará o caso e tomará uma decisão. Se o tribunal determinar que o plano de saúde agiu de forma inadequada ou injusta, pode ordenar que o plano forneça o tratamento necessário.

Cumprimento da Decisão: Se o tribunal decidir a seu favor, o plano de saúde deverá cumprir a ordem judicial e fornecer o tratamento. Caso o plano não cumpra a decisão, medidas legais adicionais podem ser tomadas para garantir a conformidade.

Lembre-se de que as leis e regulamentos podem variar de acordo com o local, e é importante consultar um advogado que esteja familiarizado com a legislação de saúde em sua jurisdição. Além disso, manter registros detalhados de todas as comunicações com o plano de saúde, bem como documentação médica relevante, é fundamental ao buscar reverter uma negativa de tratamento.

O processo de reverter uma negativa de tratamento em um plano de saúde pode ser demorado, mas é essencial para garantir que você receba o tratamento adequado para sua condição de criopirinopatias.

Conclusão:

Em um mundo onde a saúde é um direito fundamental, a negativa de tratamento para a doença criopirinopatias por parte de planos de saúde representa um desafio significativo. No entanto, é um desafio que pode e deve ser enfrentado para garantir que os beneficiários desses planos tenham acesso ao cuidado médico necessário. Neste contexto, este artigo destacou a importância vital do tratamento para criopirinopatias, reconhecendo seu impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes.

A síndrome periódica associada à criopirina (CAPS) é uma condição rara e debilitante que requer cuidados médicos específicos e individualizados. Negar o tratamento é negar a oportunidade de alívio dos sintomas, melhoria da qualidade de vida e prevenção de complicações. Portanto, a cobertura adequada e justa desses tratamentos é essencial para respeitar os direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana.

Além disso, este artigo explorou os direitos dos beneficiários de planos de saúde em relação ao tratamento das criopirinopatias. Esses direitos incluem o acesso ao tratamento adequado, informações transparentes, a capacidade de contestar decisões de negação e a proteção contra discriminação. A justiça é fundamental quando esses direitos são violados, e os beneficiários têm o direito de buscar meios administrativos e judiciais para reverter negativas injustas.

Por fim, foi destacado o processo para reverter a negativa de tratamento em um plano de saúde, que envolve etapas administrativas, como revisões internas, e procedimentos judiciais, quando todas as outras opções falham. É fundamental ter em mente que, embora o processo possa ser complexo e demorado, é um passo importante na busca pela justiça e pelo tratamento adequado.

Em resumo, o acesso ao tratamento da doença criopirinopatias em planos de saúde não deve ser negado injustamente. É uma questão de direitos humanos fundamentais e da dignidade dos pacientes. Ao entender os direitos, processos e procedimentos relacionados ao tratamento das criopirinopatias, os beneficiários podem se empoderar na luta por seu direito à saúde e qualidade de vida.

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