Como Denunciar um Plano de Saúde por Negativa de Internação Hospitalar?
A negativa de cobertura de internação hospitalar por parte dos planos de saúde é uma situação que pode colocar em risco a saúde e a vida dos pacientes. Trata-se de um direito fundamental garantido pela Constituição Brasileira, e o Sistema de Saúde Suplementar, regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem o dever de assegurar que os planos cumpram suas obrigações de cobertura. No entanto, há casos em que os planos de saúde se negam a autorizar internações hospitalares, seja por questões financeiras, administrativas ou outras justificativas inadequadas.
Este artigo tem como objetivo explicar como o paciente pode agir e denunciar um plano de saúde que nega a cobertura de internação hospitalar. A seguir, detalharemos os passos para denunciar essa prática, destacando os direitos dos consumidores e as possíveis alternativas legais.
1. A Importância da Internação Hospitalar e os Direitos do Paciente
A internação hospitalar é um dos principais recursos médicos disponíveis para o tratamento de uma série de condições de saúde, desde emergências até doenças graves e cirurgias programadas. Quando um paciente precisa ser internado, seja por uma condição aguda, uma complicação de uma doença crônica ou para um procedimento cirúrgico, a internação é fundamental para garantir a continuidade do tratamento adequado e o acompanhamento médico especializado. Assim, a internação hospitalar não é apenas uma questão de conveniência, mas uma necessidade médica imprescindível para a recuperação de muitos pacientes.
No contexto dos planos de saúde, a internação hospitalar é coberta de acordo com as cláusulas contratuais e regulamentações definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esses direitos estão protegidos pela legislação brasileira, principalmente pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Essa cobertura é obrigatória, e sua negativa é considerada ilegal, principalmente quando a internação é solicitada por motivos médicos que demandam cuidados urgentes ou prolongados.
Internação Hospitalar: Uma Necessidade Médica
Existem várias razões pelas quais um paciente pode necessitar de internação hospitalar. Entre as situações mais comuns, podemos citar:
• Emergências Médicas: Casos de acidentes, infartos, acidentes vasculares cerebrais (AVC), crises respiratórias, entre outros, que exigem intervenção médica imediata e constante monitoramento.
• Tratamento de Doenças Graves: Pacientes com condições crônicas graves, como câncer, doenças cardíacas e pulmonares, que necessitam de internação para tratamento intensivo, quimioterapia, ou acompanhamento especializado.
• Procedimentos Cirúrgicos: Cirurgias de grande porte ou de risco que exigem cuidados pós-operatórios e monitoramento durante a recuperação.
• Acompanhamento Pós-Cirúrgico: Pacientes que, após cirurgias, precisam permanecer internados para acompanhamento clínico, controle de dores ou prevenção de complicações.
Nos casos mais urgentes e graves, a internação hospitalar pode ser uma questão de sobrevivência, sendo crucial para a recuperação do paciente. O acompanhamento em ambiente hospitalar também proporciona ao paciente segurança, já que ele está sob os cuidados de profissionais especializados e tem acesso a exames e tratamentos imediatos.
Os Direitos do Paciente à Internação Hospitalar
De acordo com a legislação brasileira, os direitos dos pacientes em relação à internação hospitalar são amplamente garantidos. A Lei dos Planos de Saúde determina que os planos de saúde devem cobrir a internação hospitalar para todas as condições de saúde que exigem esse tipo de cuidado, desde que o procedimento seja compatível com o rol de cobertura determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também assegura que qualquer negativa por parte do plano de saúde de fornecer um serviço essencial, como a internação, é considerada uma prática abusiva e ilegal. O plano de saúde não pode recusar a cobertura para procedimentos médicos urgentes ou de emergência, nem mesmo em casos de tratamento contínuo ou pós-cirúrgico, desde que a necessidade de internação esteja devidamente comprovada por um parecer médico.
Direitos Fundamentais Garantidos pela Legislação Brasileira
1. Cobertura de Internação Hospitalar: Conforme o artigo 12 da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deve oferecer cobertura de internação hospitalar, incluindo o atendimento em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) se necessário, de acordo com a gravidade da situação clínica do paciente. A negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente.
2. Rol de Procedimentos da ANS: A ANS estabelece um rol mínimo de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir, incluindo a internação hospitalar, tratamentos de urgência e emergência, além de procedimentos de média e alta complexidade. Esse rol é constantemente atualizado para refletir as necessidades de tratamento dos pacientes.
3. Direito à Urgência e Emergência: A negativa de internação hospitalar em situações de urgência e emergência é uma violação grave dos direitos do paciente. O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde determina que os planos de saúde não podem recusar o atendimento médico de emergência, e a internação hospitalar de urgência deve ser garantida.
4. Direito à Continuidadade do Tratamento: Se o paciente necessitar de internação para o acompanhamento de uma doença crônica, como câncer ou doenças cardíacas, o plano de saúde tem a obrigação de manter a cobertura de internação durante todo o período necessário, desde que a necessidade seja comprovada pelo médico assistente.
A Constituição Federal também garante o direito à saúde como um direito fundamental de todos os cidadãos brasileiros, reforçando a obrigatoriedade de os planos de saúde assegurarem a cobertura de serviços médicos essenciais, como a internação hospitalar.
Consequências da Negativa de Internação Hospitalar
A recusa de cobertura de internação hospitalar por parte do plano de saúde pode acarretar sérias consequências para a saúde do paciente. Se não for atendido, o paciente pode ver sua condição se agravar, comprometendo o tratamento adequado e, em alguns casos, colocando em risco a vida. Além disso, a negativa de um direito garantido por lei pode gerar impactos emocionais e psicológicos para o paciente e seus familiares, causando estresse e ansiedade adicionais em uma situação já delicada.
Por isso, é fundamental que os pacientes estejam cientes dos seus direitos e saibam como proceder diante de uma negativa de internação hospitalar, como buscar a mediação da ANS, recorrer ao Judiciário ou procurar órgãos de defesa do consumidor, como o Procon.
2. A Legislação que Garante o Direito à Internação Hospitalar
O direito à internação hospitalar está profundamente protegido pela legislação brasileira, especialmente considerando a relevância desse tipo de atendimento no tratamento de uma ampla gama de condições médicas, desde emergências até doenças graves e crônicas. O acesso à internação hospitalar é um direito fundamental do paciente, garantido pela Constituição Federal, pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), e por outras normas infraconstitucionais que regulam a saúde suplementar, incluindo os direitos do consumidor.
No Brasil, a saúde é um direito de todos, conforme estipulado pela Constituição Federal de 1988. Esse direito é amplamente garantido por uma série de leis e regulamentações que buscam assegurar que todos os cidadãos, independentemente de sua condição socioeconômica, tenham acesso a tratamentos médicos essenciais, como a internação hospitalar, quando necessário.
Constituição Federal de 1988
O artigo 196 da Constituição Federal é a base do direito à saúde no Brasil e estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Esse dispositivo constitucional garante a todos os brasileiros o acesso a serviços de saúde de qualidade, incluindo a internação hospitalar, sem discriminação. Além disso, o Estado e as instituições privadas, como os planos de saúde, têm a responsabilidade de fornecer o acesso necessário aos tratamentos médicos, inclusive em situações de urgência e emergência.
Esse direito também é complementado por outras disposições constitucionais que asseguram a universalidade e a igualdade no acesso à saúde, independentemente do vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS) ou com planos de saúde privados. Portanto, a Constituição brasileira assegura a qualquer pessoa, seja ela atendida pelo SUS ou por um plano de saúde, o direito a tratamentos médicos essenciais, incluindo a internação hospitalar.
Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros de saúde no Brasil, é uma das principais fontes legais que garantem a cobertura de internação hospitalar pelos planos de saúde privados. Essa lei estabelece as regras e os limites de cobertura dos planos de saúde, e uma de suas premissas fundamentais é a obrigação dos planos em cobrir procedimentos médicos essenciais, como a internação hospitalar, sempre que houver indicação médica.
O artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde determina que os planos de saúde devem garantir cobertura de internação hospitalar e que os serviços de saúde oferecidos devem ser compatíveis com as necessidades do paciente. A negativa de cobertura de internação hospitalar, especialmente em casos urgentes ou de emergência, é considerada ilegal e pode ser contestada judicialmente.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 também estabelece que os planos de saúde devem cobrir a internação hospitalar, incluindo o atendimento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando necessário para o tratamento de condições graves. A cobertura de emergência e urgência também é obrigatória, o que significa que, em situações de risco imediato à vida, os planos de saúde não podem negar o atendimento hospitalar.
Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. Um dos principais instrumentos criados pela ANS para garantir que os planos de saúde atendam aos direitos dos consumidores é o rol de procedimentos e eventos em saúde.
Esse rol estabelece uma lista mínima de serviços, tratamentos e procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. Entre eles, estão incluídos os serviços de internação hospitalar em diversas modalidades, tanto para emergências quanto para tratamentos programados. A ANS revisa periodicamente essa lista, ampliando ou ajustando a cobertura conforme as necessidades da população e o avanço da medicina.
Embora o rol de procedimentos seja um parâmetro mínimo, ele também permite que os planos de saúde ofereçam coberturas adicionais, conforme estipulado no contrato. Entretanto, qualquer recusa de internação hospitalar em casos de emergência ou situações que envolvem risco à vida é considerada ilegal, já que a ANS garante que a cobertura de emergência está incluída no rol.
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) é outra legislação fundamental que protege os pacientes e usuários dos planos de saúde. Esse código assegura que as práticas comerciais dos planos de saúde sejam transparentes, justas e respeitem os direitos dos consumidores, sendo este último considerado como a parte mais vulnerável na relação contratual.
No contexto dos planos de saúde, o CDC assegura que cláusulas contratuais abusivas, como a recusa de cobertura de internação hospitalar em situações de urgência, são nulas de pleno direito. A negativa de um atendimento essencial, como a internação hospitalar, é uma prática abusiva, passível de sanção, incluindo a reparação por danos materiais e morais.
O artigo 51 do CDC é especialmente relevante, pois considera abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que prejudiquem seus direitos. Portanto, a negativa de internação hospitalar, quando esta for recomendada por um médico, configura-se como uma violação das normas do CDC, sujeitando o plano de saúde a medidas corretivas.
A Legislação de Urgência e Emergência
Além das leis citadas, há normas específicas sobre a cobertura de urgências e emergências, que são situações em que a internação hospitalar pode ser uma questão de sobrevida. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, estipula que os planos de saúde devem garantir a cobertura de atendimento emergencial e de urgência, tanto em hospitais como em serviços especializados, sem que o plano de saúde possa impor condições que atrasem o atendimento.
A recusa de cobertura para internação em caso de emergência, portanto, é ilegal e representa uma grave violação dos direitos do paciente. Além disso, a legislação garante que o atendimento de urgência deve ser prestado de maneira imediata, de acordo com o risco que a condição do paciente oferece à sua vida ou à sua saúde.
3. Passo a Passo para Denunciar a Negativa de Internação Hospitalar
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir a internação hospitalar, é fundamental que o paciente ou seus familiares tomem as medidas necessárias para garantir o cumprimento dos direitos. A seguir, detalhamos as etapas para denunciar o plano de saúde.
3.1. Documentação da Negativa
O primeiro passo após a negativa do plano de saúde é documentar a recusa por escrito. Isso pode ser feito por meio de uma comunicação formal com a operadora de saúde. Solicite, de forma clara e objetiva, o motivo da negativa, preferencialmente por meio de mensagem escrita ou e-mail, para garantir um registro oficial.
É importante solicitar também uma cópia do parecer médico que ateste a necessidade da internação, e os exames médicos que comprovem a urgência ou a condição de saúde do paciente. Manter um histórico detalhado das tentativas de contato com a operadora de saúde e das respostas recebidas é essencial para dar sustentação à futura denúncia.
3.2. Tentar Resolver Administrativamente com o Plano de Saúde
A ANS determina que antes de recorrer a medidas legais, o paciente deve tentar resolver a questão de forma administrativa diretamente com o plano de saúde. Isso pode ser feito por meio de uma reclamação formal à operadora, de preferência registrada por escrito, solicitando uma nova análise do caso.
Caso o plano de saúde continue se recusando a autorizar a internação, o paciente pode entrar em contato com a Ouvidoria da operadora ou com o SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor), que são departamentos destinados a resolver questões relacionadas ao atendimento e cobertura.
3.3. Registrar uma Reclamação na ANS
Se a tentativa de resolução administrativa com o plano de saúde não surtir efeito, a próxima etapa é registrar uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS é a autoridade responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil e atua na mediação de conflitos entre consumidores e operadoras de saúde.
A reclamação deve ser feita através do site da ANS, onde o consumidor pode preencher um formulário eletrônico, ou por meio de correspondência. Para isso, o paciente precisa reunir toda a documentação relacionada ao caso, como:
• A negativa de cobertura do plano de saúde;
• O parecer médico e os exames que indicam a necessidade da internação;
• As comunicações trocadas entre o paciente e o plano de saúde.
A ANS pode atuar para intermediar a situação, exigindo que o plano de saúde cubra a internação ou impondo sanções à operadora, caso a recusa seja indevida.
3.4. Recorrer ao Judiciário: Ação Judicial
Se todas as tentativas administrativas falharem, o paciente pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Neste caso, é necessário procurar um advogado especializado em direito à saúde para orientações adequadas.
O advogado poderá ajuizar uma ação de obrigação de fazer, com o objetivo de obrigar o plano de saúde a autorizar a internação hospitalar. A ação pode ser ajuizada no foro do domicílio do paciente ou onde a negativa ocorreu. Além disso, em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar para garantir a internação imediatamente, sem a necessidade de aguardar o julgamento final do processo.
3.5. A Importância da Ação Judicial
O Judiciário tem tomado decisões favoráveis aos consumidores em casos de negativa de internação hospitalar, especialmente quando o paciente está em risco imediato. Além da liminar para a internação, o paciente pode solicitar também danos morais em caso de sofrimento emocional ou psicológico causado pela negativa do plano de saúde.
Em algumas situações, a ação judicial pode resultar não apenas na cobertura da internação, mas também em uma reparação financeira pelos danos causados pela recusa indevida. O juiz pode também determinar o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios pela operadora de saúde.
3.6. Denunciar ao Procon e Outros Órgãos de Defesa do Consumidor
Além da ANS, outra alternativa para denunciar o plano de saúde é registrar uma reclamação no Procon (Programa de Proteção e Defesa do Consumidor) ou em outras entidades de defesa do consumidor. O Procon pode intervir, mediar o conflito entre as partes e, se necessário, aplicar penalidades à operadora de saúde. Essa ação também pode ser complementada com uma denúncia ao Ministério Público, caso o caso envolva violação de direitos coletivos.
4. Conclusão
A negativa de internação hospitalar por parte dos planos de saúde é uma prática ilegal quando não está devidamente justificada, especialmente nos casos de urgência e emergência. Os consumidores têm uma série de alternativas legais para garantir seus direitos, começando com a documentação da negativa, buscando resolver o problema diretamente com o plano de saúde, e, se necessário, acionando a ANS, o Procon ou o Judiciário.
Ao tomar essas medidas, o paciente tem a possibilidade de reverter a negativa e garantir a cobertura da internação hospitalar, além de exigir reparações, caso haja danos psicológicos ou materiais decorrentes da negativa. O importante é que o paciente conheça seus direitos e tome as providências necessárias para assegurar a proteção de sua saúde.
