Como Contestando uma Negativa de Plano de Saúde para Tratamentos de Fertilização In Vitro?
A infertilidade é uma condição que afeta muitas pessoas em todo o mundo, e os tratamentos de fertilização in vitro (FIV) são uma das opções mais eficazes para casais que não conseguem engravidar por meios naturais. No entanto, mesmo quando há uma indicação médica clara para o tratamento, algumas pessoas enfrentam dificuldades com a cobertura dos planos de saúde. A negativa de cobertura para fertilização in vitro pode ser um grande obstáculo, levando muitos pacientes a recorrer à justiça para garantir seus direitos. Neste artigo, exploraremos como contornar uma negativa de plano de saúde para FIV, discutindo os direitos dos pacientes, a legislação vigente e as possíveis ações a serem tomadas.
O que é Fertilização In Vitro (FIV)?
A fertilização in vitro (FIV) é um tratamento de reprodução assistida utilizado para ajudar casais com dificuldades de concepção a engravidar. Esse procedimento envolve a união dos óvulos da mulher com os espermatozoides do homem fora do corpo, ou seja, em um ambiente controlado em laboratório. Após a fecundação, o embrião resultante é transferido para o útero da mulher com o objetivo de ocorrer a gestação.
O processo de FIV é dividido em várias etapas, começando com a estimulação ovariana, na qual a mulher recebe medicamentos para estimular a produção de múltiplos óvulos, uma vez que, em um ciclo menstrual natural, normalmente apenas um óvulo é liberado. Esses óvulos são monitorados por ultrassonografia até atingirem o tamanho ideal para serem coletados.
Depois, é realizada a punção ovariana, procedimento no qual os óvulos são retirados dos ovários e levados para o laboratório. Lá, os óvulos são fertilizados com espermatozoides do parceiro ou de um doador, dependendo da situação. A fertilização pode ser feita de forma tradicional, colocando os espermatozoides em contato com os óvulos, ou por meio de uma técnica chamada ICSI (injeção intracito plasmática de espermatozoide), onde um espermatozoide é injetado diretamente no óvulo, especialmente em casos de baixa qualidade espermática.
Após a fertilização, os embriões são observados por alguns dias para verificar o seu desenvolvimento. Os embriões viáveis são então transferidos para o útero da mulher. Em alguns casos, é possível congelar embriões adicionais para tentativas futuras.
A FIV é indicada principalmente para casais com infertilidade inexplicada, problemas nas trompas de falópio, endometriose, dificuldades na produção de óvulos ou espermatozoides, e infertilidade masculina grave. O procedimento pode ser realizado com os próprios óvulos e esperma do casal ou com óvulos/espermatozoides de doadores, dependendo das necessidades do casal.
Em alguns casos, como em mulheres com mais de 35 anos ou com certos problemas de saúde, a FIV pode ser a única opção para alcançar a gravidez. É um tratamento eficaz, mas também envolve custos elevados, podendo ser necessário recorrer à ajuda de planos de saúde ou do sistema público para cobrir as despesas.
A Cobertura de Fertilização In Vitro pelos Planos de Saúde
No Brasil, a cobertura dos planos de saúde para tratamentos de fertilização in vitro não é obrigatória para todos os tipos de planos, mas existem regulamentações que garantem essa cobertura em determinadas condições. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos de infertilidade, incluindo a FIV, desde que o tratamento seja realizado para a preservação da saúde e o objetivo seja gerar a gravidez.
No entanto, a legislação não exige que todos os planos de saúde cubram o tratamento de fertilização in vitro. A obrigatoriedade depende do tipo de plano (se é de cobertura ambulatorial ou hospitalar, por exemplo) e da inclusão de fertilização no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS, por sua vez, determina que planos de saúde com cobertura para procedimentos de fertilização in vitro devem cobrir a realização de até três ciclos de FIV.
Casos em que a Negativa de FIV Pode Ocorrer
As negativas de cobertura para tratamentos de fertilização in vitro são comuns, e as razões podem variar. Os planos de saúde, muitas vezes, se baseiam em cláusulas contratuais e em alegações de que o tratamento não está coberto pela apólice. Abaixo estão alguns dos motivos mais comuns apresentados pelos planos de saúde para negar a cobertura de FIV:
1. Não Inclusão do Procedimento no Rol de Procedimentos da ANS: Um dos argumentos mais frequentes é que o tratamento de FIV não está incluso no rol de procedimentos obrigatórios da ANS para certos planos de saúde, especialmente os planos de saúde que não incluem cobertura para tratamentos de fertilização.
2. Limitação do Número de Ciclos: Embora a ANS exija que planos de saúde cubram até três ciclos de FIV, alguns planos de saúde tentam negar ou limitar a cobertura, argumentando que o paciente já atingiu o número máximo de ciclos que o plano cobre.
3. Ausência de Indicação Médica: Alguns planos de saúde alegam que o tratamento de fertilização in vitro não está indicado para o paciente, principalmente se o casal não cumprir certos requisitos, como idade ou diagnóstico de infertilidade.
4. Cobertura para Procedimentos Não Invasivos: Muitos planos de saúde optam por cobrir apenas tratamentos de fertilidade menos invasivos, como indução à ovulação ou inseminação artificial, mas não cobrem a FIV, que é mais complexo e envolve maior custo.
5. Carência para Procedimentos de Fertilidade: Muitos planos de saúde impõem uma carência específica para tratamentos relacionados à fertilidade, o que significa que o paciente não pode acessar esses tratamentos imediatamente após a contratação do plano.
Como Proceder Quando o Plano de Saúde Nega a Cobertura para FIV?
Quando um plano de saúde nega a cobertura para fertilização in vitro (FIV), o consumidor se encontra em uma situação delicada, uma vez que o procedimento pode ser um passo crucial para a realização do sonho da gestação. A recusa de cobertura pode ser frustrante, especialmente considerando o custo elevado do tratamento. No entanto, existem várias medidas que podem ser tomadas para contestar essa negativa e garantir o acesso ao tratamento.
1. Verificar a Legislação e a Cobertura Obrigatória
O primeiro passo ao se deparar com a negativa de cobertura para FIV é verificar a legislação vigente e as condições contratuais do plano de saúde. De acordo com a legislação brasileira, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamentam os tratamentos de fertilização assistida no Brasil.
No Brasil, desde 2012, a ANS incluiu a cobertura de tratamentos de fertilização in vitro (FIV) nos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98 e a resolução normativa 465/2021. Esta regulamentação exige que os planos de saúde cubram a FIV para pacientes que atendem aos critérios definidos pela ANS, como a idade da mulher e o diagnóstico de infertilidade do casal. O acesso à FIV é obrigatório para mulheres até 35 anos para um ciclo completo de tratamento e, em alguns casos, até 40 anos, com o tratamento limitado a até 3 tentativas por ciclo.
Portanto, verificar o contrato e os direitos assegurados pela ANS é essencial para entender se o plano de saúde tem obrigação de cobrir o tratamento de FIV no seu caso específico.
2. Consultar o Motivo da Negativa
Ao ser notificado sobre a negativa de cobertura para FIV, o primeiro passo é solicitar por escrito o motivo da recusa. A operadora do plano de saúde deve justificar a negativa, e em muitos casos, o motivo pode ser relacionado a questões como:
• Inexistência de cobertura contratual para o procedimento, com base na interpretação do plano de saúde.
• Falha na documentação médica ou ausência de indicação médica clara para o procedimento.
• Limitação de idade ou condições específicas para a cobertura, como a quantidade de tentativas cobertas.
Ao obter a justificativa por escrito, você poderá entender a fundamentação da recusa e verificar se está dentro dos parâmetros legais e contratuais exigidos.
3. Solicitar Revisão Interna
Em muitos casos, a negativa de cobertura pode ser resolvida por meio de uma solicitação interna de revisão. Para isso, entre em contato com a central de atendimento do plano de saúde e peça uma reavaliação do caso. Muitas vezes, a recusa pode ser resultado de uma interpretação errônea ou de uma falha administrativa.
É importante apresentar a documentação necessária, como o laudo médico detalhado, que ateste a necessidade da FIV, e outros exames que comprovem a infertilidade do casal. Um parecer médico adequado pode ser crucial para reverter a negativa, especialmente quando bem fundamentado em relação ao diagnóstico de infertilidade.
4. Registrar Reclamação na ANS
Se a revisão interna não resultar em uma resposta favorável, o próximo passo é registrar uma reclamação junto à ANS. A ANS é o órgão responsável pela regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil, e pode intervir em casos de negativas indevidas.
A ANS possui um sistema de ouvidoria e atendimento ao consumidor, onde é possível formalizar a reclamação. A operadora do plano de saúde terá que justificar a negativa de forma mais detalhada e, em muitos casos, a agência pode atuar para garantir que o direito do consumidor seja respeitado.
Além disso, a ANS possui um sistema de mediação para resolver conflitos entre planos de saúde e consumidores, o que pode ajudar a solucionar a situação sem a necessidade de uma ação judicial.
5. Buscar Assistência Jurídica
Caso a negativa de cobertura não seja resolvida pela ANS ou por meio da revisão interna do plano de saúde, a última alternativa é procurar a via judicial. A judicialização da saúde tem se tornado um recurso frequente para garantir o acesso a tratamentos médicos essenciais, como a fertilização in vitro.
Um advogado especializado em direitos do consumidor e direitos à saúde pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde, pleiteando a cobertura do procedimento. A justiça brasileira tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde para FIV em diversos casos, especialmente quando a negativa compromete a saúde física e emocional do paciente.
Em casos urgentes, a medida mais rápida pode ser solicitar uma tutela de urgência, que é uma decisão provisória, determinando que o plano de saúde custeie imediatamente o tratamento, enquanto o processo judicial segue.
6. Verificar a Cobertura por Meio do SUS
Em algumas situações, a fertilização in vitro pode ser oferecida pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Embora o SUS tenha limitações de oferta, o programa de fertilização assistida oferece tratamento para pessoas com infertilidade grave, e pode ser uma alternativa quando o plano de saúde nega a cobertura.
Contudo, o acesso ao SUS pode envolver longos períodos de espera e requisitos específicos, como a avaliação médica e requisitos de idade. É importante verificar as diretrizes do SUS e os criteriosos médicos exigidos para se candidatar ao tratamento.
7. Recorrer ao Procon
Se o plano de saúde não resolver a situação e continuar se negando a cobrir o tratamento de FIV, outra opção é recorrer ao Procon. O Procon é um órgão de defesa do consumidor que pode intermediar o conflito e, em alguns casos, aplicar multas aos planos de saúde que desrespeitam os direitos dos consumidores.
8. Preservar o Direito à Saúde Reprodutiva
Por fim, é essencial lembrar que a fertilização in vitro é um procedimento de saúde reprodutiva e que a negativa de cobertura por parte de um plano de saúde pode afetar profundamente a saúde física e emocional do casal. Além dos aspectos jurídicos, o fator psicológico é fundamental, e o tratamento deve ser conduzido de forma ética e sensível, garantindo que todos os direitos dos pacientes sejam respeitados.
Em resumo, quando um plano de saúde nega a cobertura de FIV, o paciente tem à sua disposição várias formas de reclamar e contestar a decisão, incluindo a revisão interna do plano, mediação pela ANS, assistência jurídica e a via judicial. A reconhecimento dos direitos dos consumidores e a garantia de acesso a tratamentos de fertilização assistida são fundamentais para assegurar que todos os casais tenham a oportunidade de realizar o tratamento necessário para aumentar suas chances de concepção.
Conclusão
A negativa de cobertura de tratamentos de fertilização in vitro por planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitas pessoas, mas ela pode ser contestada por meio de várias etapas. A legislação brasileira e as regulamentações da ANS garantem que, em determinadas condições, a FIV seja um direito do paciente, principalmente quando indicada por um médico. Ao entender seus direitos, buscar justificativas formais do plano de saúde e, se necessário, recorrer ao poder judiciário, os pacientes podem garantir o acesso ao tratamento e à realização do sonho da maternidade.
